Желчные протоки. Топография желчных протоков. Общий печеночный проток. Пузырный проток. Общий желчный проток.

Выходящие из печени правый и левый печеночные протоки в воротах печени соединяются, образуя общий печеночный проток, ductus hepaticus communis. Между листками печеночно-дуоденальной связки проток спускается на 2—3 см вниз, до места соединения с пузырным протоком. Позади него проходят правая ветвь собственной печеночной артерии (иногда она проходит впереди протока) и правая ветвь воротной вены.

Пузырный проток. ductus cysticus, диаметром 3—4 мм и длиной от 2,5 до 5 см, выйдя из шейки желчного пузыря, направляясь влево, впадает в общий печеночный проток. Угол впадения и расстояние от шейки желчного пузыря могут быть самыми разными. На слизистой оболочке протока выделяют спиральную складку, plica spiralis [Heister], играющую определенную роль в регулировании оттока желчи из желчного пузыря.

Общий желчный проток. ductus choledochus, образуется в результате соединения общего печеночного и пузырного протоков. Он располагается сначала в свободном правом крае печеночно-дуоденальной связки. Слева и несколько кзади от него располагается воротная вена. Общий желчный проток отводит желчь в двенадцатиперстную кишку. Его длина составляет в среднем 6—8 см. На протяжении общего желчного протока выделяют 4 части:

1) супрадуоденальная часть общего желчного протока идет до двенадцатиперстной кишки в правом крае lig. hepatoduodenale и имеет протяженность 1—3 см;
2) ретродуоденальная часть общего желчного протока длиной около 2 см располагается позади верхней горизонтальной части duodenum примерно на 3—4 см правее привратника желудка. Выше и слева от него проходит воротная вена, ниже и справа — a. gastroduodenalis;
3) панкреатическая часть общего желчного протока длиной до 3 см проходит в толще головки поджелудочной железы или позади нее. В этом случае проток прилегает к правому краю нижней полой вены. Воротная вена лежит глубже и пересекает панкреатическую часть общего желчного протока в косом направлении слева;
4) интерстициальная, конечная, часть общего желчного протока имеет длину до 1,5 см. Проток прободает заднемедиальную стенку средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки в косом направлении и открывается на вершине большого (фатерова) сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major [Vater]. Сосочек расположен в области продольной складки слизистой оболочки кишки. Чаще всего конечная часть ductus choledochus сливается с протоком поджелудочной железы, образуя при вхождении в кишку печеночно-поджелудочную ампулу. ampulla hepatopancreatica [Vater].

В толще стенки большого дуоденального сосочка ампулу окружают гладкие кольцевые мышечные волокна, образующие сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы. m. sphincter ampullae hepatopancreaticae.

Желчные протоки

Рис. 531. Желчный пузырь, vesica fellea, и желчные протоки, ducti biliferi.

Внепеченочных желчных протоков (см. рис. 531 ) три: общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, пузырный проток, ductus cysticus. и общий желчный проток, ductus choledochus (biliaris) .

Общий печеночный проток, ductus hepaticus communis . образуется в воротах печени в результате слияния правого и левого печеночных протоков, ductus hepaticus dexter et sinister ; последние же образуются из описанных выше внутрипеченочных протоков. Спустившись в составе печеночно-дуоденальной связки, общий печеночный проток соединяется с пузырным протоком, идущим от желчного пузыря; таким образом возникает общий желчный проток, ductus choledochus .

Пузырный проток, ductus cysticus . имеет длину около 3 см, диаметр его равен 3-4 мм; шейка пузыря образует с телом пузыря и с пузырным протоком два изгиба. Затем в составе печеночно-дуоденальной связки проток направляется сверху справа вниз и слегка влево и обычно под острым углом сливается с общим печеночным протоком. Мышечная оболочка пузырного протока развита слабо, хотя и содержит два слоя: продольный и круговой. На протяжении пузырного протока его слизистая оболочка образует в несколько оборотов спиральную складку, plica spiralis .

Общий желчный проток, ductus choledochus . заложен в печеночно-дуоденальной связке. Он является прямым продолжением общего печеночного протока. Длина его в среднем 7-8 см, иногда достигает 12 см. Различают четыре участка общего желчного протока: 1) расположенный выше двенадцатиперстной кишки; 2) находящийся позади верхней части двенадцатиперстной кишки; 3) залегающий между головкой поджелудочной железы и стенкой нисходящей части кишки; 4) прилегающий к головке поджелудочной железы и проходящий косо через нее к стенке двенадцатиперстной кишки.

Рис. 553. Дыхательная система (полусхематично). (Сагиттальный, немного отступя от срединной плоскости, разрез полости носа, рта и гортани, видны бронхи и сосуды.)

Стенка общего желчного протока в отличие от стенки общего печеночного и пузырного протоков имеет более выраженную мышечную оболочку, образующую два слоя: продольный и круговой. На расстоянии 8-10 мм от окончания протока круговой мышечный слой утолщен, образуя сфинктер общего желчного протока, m. sphincter ductus choledochi. Слизистая оболочка общего желчного протока складок не образует, за исключением дистального участка, где имеется несколько складок. В подслизистой основе стенок внепеченочных желчных протоков имеются слизистые железы желчных протоков, glandulae mucosae biliosae (см. рис. 533 ).

Общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы и впадает в общую полость – печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica. которая открывается в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки на вершине ее большого сосочка, papilla duodeni major. на расстоянии 15 см от привратника желудка. Размер ампулы может достигать 5x12 мм.

Тип впадения протоков может варьировать: они могут открываться в кишку отдельными устьями или один из них может впадать в другой.

В области большого сосочка двенадцатиперстной кишки устья протоков окружены мышцей – это сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер ампулы), m. sphincter ampullae hepatopancreaticae (m. sphincter ampulae). Кроме кругового и продольного слоев, здесь имеются отдельные мышечные пучки, образующие косой слой, который объединяет сфинктер ампулы со сфинктером общего желчного протока и со сфинктером протока поджелудочной железы (см. рис. 525 ).

Рис. 525. Внутрипеченочные желчные протоки (желтого цвета) и ветви воротной вены (препарат Н. Лебединца); фотография коррозионного препарата. 1 – общий печеночный проток; 2 – правый печеночный проток и правая ветвь воротной вены; 3 – воротная вена; 4 – левый печеночный проток и левая ветвь воротной вены; 5 – проток IV и III сегментов; 6 – протоки и вены IV сегмента левой доли; 7,8 – протоки и вены III и II сегментов левой доли; 9 – левый и правый протоки и вены хвостатой доли I сегмента; 10, 13 – протоки и вены парамедианного сектора VIII и V сегментов правой доли; 11,12 – протоки и вены латерального сектора VII и VI сегментов правой доли; 14 – околопузырный («заблудившийся») проток.

Внепеченочные протоки заложены в печеночно-дуоденальной связке вместе с общей печеночной артерией, ее ветвями и воротной веной. У правого края связки расположен общий желчный проток, слева от него – общая печеночная артерия, а глубже этих образований и между ними – воротная вена; кроме того, между листками связки залегают лимфатические сосуды, узлы и нервы.

Деление собственной печеночной артерии на правую и левую печеночные ветви происходит на середине длины связки, причем правая печеночная ветвь, направляясь кверху, проходит под общим печеночным протоком; в месте их пересечения от правой печеночной ветви отходит желчно-пузырная артерия, a. cystica, которая направляется вправо и вверх в область угла (промежутка), образуемого слиянием пузырного протока с общим печеночным. Далее желчно-пузырная артерия проходит по стенке желчного пузыря.

Иннервация: печень, желчный пузырь и желчные протоки – plexus hepaticus (truncus sympathicus, nn. vagi).

Кровоснабжение: печень – a. hepatica propria, а ее ветвь a. cystica подходит к желчному пузырю и его протокам. Кроме артерии, в ворота печени входит v. portae, собирающая кровь от непарных органов в брюшной полости; пройдя по системе внутриорганных вен, покидает печень через vv. hepaticae, впадающие в v. cava inferior (см. т. 3 «Венозная система»). От желчного пузыря и его протоков венозная кровь оттекает в воротную вену. Лимфа отводится от печени и желчного пузыря в nodi lymphatici hepatici, phrenici superior et inferior, lumbales dextra, celiaci, gastrici, pylorici, pancreatoduodenales, anulus lymphaticus cardiae, parasternales.


22.02.
  • Теперь сайт адаптивен к мобильным устройствам. Приятного пользования.

Камни в протоках желчного пузыря

Камни общего желчного протока имеют преимущественно пузырное происхождение, реже они образуются во внутрипеченочных желчных хо­дах или в самом протоке. Иногда общий желчный и печеночный проток за­полнены густой замазкообразиой массой, так называемой желчной тиной.

Камни в протоках желчного пузыря часто множественны и обычно рас­полагаются в общем желчном протоке, нередко в ампуле. Небольшие камни, спустившиеся из желчного пузыря или из мелких печеночных протоков в общий желчный проток, увеличиваются и закупоривают его.

Просвет протока при этом закрывается большей частью не совсем (обтекаемый камень) и желчь продолжает просачиваться. Воспалительный отек слизи­стой может повести к полной закупорке. Обратное откатывание камня, освободившегося от ущемления вследствие крайнего перепол­нения приводящего отрезка общего желчного протока, временно восста­навливает проходимость протока.

Выше места закупорки желчные протоки расширяются, причем общий желчный проток достигает иногда толщины большого пальца, стенки его, вследствие сопутствующего воспалительного-процесса, утолщаются и образуются сращения с прилежащими органами. Под влиянием воспаления иногда развивается рубцовое сужение общего желчного протока.

При продолжительном давлении большого камня на стенку протока и при воспалительном процессе образуется пролежень и за­тем внутренний свищ, сообщающий желчный проток с двенадцатиперстной, кишкой. Желчный пузырь в большинстве случаев хронически воспален.

Закупорка общего желчного или печеночного протока и задержка желчи значительно ослабляют организм как вследствие нарушения пищеварения, (понижение усвоения жиров, а вместе с тем и растворимого в жирах вита­мина D), так и вследствие перерождения печеночных клеток, происходя­щего под влиянием желчи, поступившей в кровь (холемия).

Вследствие дегенерации печеночных клеток понижаются многообразные функци» печени. Кроме того, понижается свертываемость крови, что является причи­ной тяжелых, а иногда и смертельных кровотечений после операций.

Камни в протоках желчного пузыря всегда сопровождаются ангиохолитом (холангитом).

Различают две формы ангиохолита: более легкую #8212; angiocholitis simp­lex, и тяжелую, гнойную #8212; angiocholitis purulenta.

Гнойный ангиохолит развивается при закупорке общего желчного протока камнями, при рубцовом сужении общего желчного протока, панкреа­тите, очень редко при закупорке опухолью, когда обычно наблюдается angiocholitis simplex или ангиохолит совсем отсутствует. Желчь при ангиохолите мутна, содержит большую или меньшую примесь гноя и мно­жество микроорганизмов. Долго продолжающийся в не слишком тяжелой форме ангиохолит ведет к желчному циррозу печени, острый гнойный ангио­холит #8212; к образованию печеночных абсцессов и септикопиемии.

Клиническая картина закупорки общего желчного про­тока камнем выражается болью, симптомами механической желтухи и холангита. Боль отличается большой силой, носит постоянный характер, отдает в спину между лопатками.

Желтуха склер и кожных покровов интен­сивна, перемежающегося характера (то усиливающаяся, то ослабевающая). При обтекаемых камнях желтухи может не быть. Больного беспокоит кож­ный зуд. Кал обесцвечен. Печень умеренно увеличена, мало болезненна. Желчный пузырь вопреки ожиданию большей частью не увеличен. В моче содержатся желчные пигменты, уробилин обычно отсутствует. Содержание билирубина в крови повышено до 5—6 мг% и больше. Реакция Ван ден Берга на билирубин крови прямая. Дуоденальное зондирование желчи не дает. Температура повышена, лейкоцитоз тоже.

Ангиохолит, почти всегда сопутствующий закупорке камнем, при более тяжелых формах проявляется ознобом, высокой температурой, уве­личением и болезненностью печени, тяжелым общим состоянием и нередко заканчивается смертью.

Холангит в более легкой форме иногда продолжается в течение не­скольких месяцев и больше.

Различают острую закупорку общего желчного протока камнем, при которой тяжелая желтуха развивается в течение 1-2 суток, и хрониче­скую закупорку, когда желтуха развивается постепенно. Острая закупорка происходит при внезапном ущемлении камня в папилле, когда ток желчи лрекращается полностью.

Камни в протоках желчного пузыря сопровождаются высокой температурой постоянного типа, постоян­ной желтухой, тяжелым общим состоянием и быстро заканчивается смертью. Хроническая форма развивается при продолжающемся просачивании желчи, желтуха протекает с колебаниями, температура носит перемежаю­щийся характер. Хроническая желтуха сопровождается явлениями холемии, т. е. кровоточивостью, поносами и быстро наступающим истощением.

Диагноз камней в протоках желчного пузыря не всегда легок. Распознавание часто облегчает рентгенография и узи печени. Сходство часто велико с острым холециститом, с другими заболеваниями, вызывающими закупор­ку, т. е. с новообразованиями протоков, с хроническим панкреатитом, с раком головки поджелудочной железы. При перемежающемся характере температуры и отсут­ствии желтухи закупорку камнем в сопутствии холангита иногда оши­бочно принимают за малярию.

Камни в протоках желчного пузыря: лечение

Лечение исключительно оперативное. Длительно выжидать с опе­рацией не следует, так как задержка желчи и инфекция губительно влияют на печеночные клетки, на свертываемость крови и на общее состояние орга­низма. При явлениях холангита скорая операция особенно показана.

Же­лательна, однако, хотя бы кратковременная предоперационная подготовка в виде дуоденального зондирования с введением сернокислой магнезии, внутривенного введения глюкозы, переливания крови, назначения вита­мина К, а при холангите #8212; пенициллина.

Операция состоит в холедохотомии с последующим удалением камней. Во время операции обязательна проверка бужами проходимости общего желчного протока.

При камнях, ущемленных в папилле, камень удаляют со стороны полости двенадцати­перстной кишки после ее разреза (трансдуоденальная холедохотомия). После удаления камней в общий желчный проток вводят дренаж для отведения инфицированной желчи наружу. Дренирования требуют также случаи с очень расширенным протоком и с замазкообразной желчью. Если же зна­чительной инфекции нет, а папилла проходима, что проверяют бужированием, общий желчный проток можно зашить наглухо.

Трудоспособность после операции на желчном пузыре или желчных протоках восстанавливается через 2-4 недели после заживления раны.

Источники: http://meduniver.com/Medical/Topochka/401.html, http://spina.pro/anatomy/vnutrennosti/pishhevaritelnaja-sistema/zhelchnyjj-puzyr/zhelchnye-protoki.php, http://medclin.ru/zheludochno-kishechnyj-trakt/pechen/kamni-v-protokax-zhelchnogo-puzyrya.html






Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением

Сумма цифр: код подтверждения