Диагностика постхолецистэктомического синдрома. Желчные протоки после холецистэктомии.

Постхолецистэктомический синдром развивается либо вследствие неполноценности оперативного пособия, либо в результате патологических изменений в других органах, которые были до операции или возникли в связи с оперативным вмешательством. Поэтому выяснение причины постхолецистэктомического синдрома основывается на тщательном клиническом и рентгенологическом исследовании больного. Прежде всего необходимо изучить состояние желчных путей, чтобы исключить самые частые причины синдрома — камни в желчных путях, стенозирующий оддит, хронический панкреатит с сужением общего желчного протока.

Не удивительно, что все авторы начинают исследование с холеграфии — эта простая процедура позволяет в 25 % случаев сразу уточнить причину жалоб больного. С помощью холеграмм устанавливают положение, форму и калибр желчных протоков, наличие и длину культи пузырного протока, наличие камней в протоках, функцию сфинктера Одди. Холеграфию лучше производить, используя инфузионный метод. Если в первые 20 мин после окончания вливания не видно тени желчных протоков, рекомендуется сделать инъекцию пилокарпина или морфина. Обычные снимки и томограммы дают возможность обнаружить оставленные в протоках камни.

Холецистэктомия сама по себе не приводит к расширению желчных протоков. Поэтому очень ценно сопоставить холеграммы до операции и в разное время после нее. Расширение общего желчного протока более чем на 0,2—0,3 см выше нормальных показателей указывает на расстройство функции сфинктера Одди. Этим свидетельствует и усиление тени общего желчного протока, и расширение его через 2 ч после введения контрастного вещества по сравнению с его размерами на холеграммах через 1 ч после инъекции.

Прямое изучение функции сфинктера Одди по холеграммам затруднительно из-за малой интенсивности тени протока.
Все же отсутствие перехода контрастированной желчи в двенадцатиперстную кишку в сочетании с заметным расширением внепеченочных желчных протоков, как правило, указывает на повышенную резистентность сфинктера Одди и служит косвенным доказательством его патологии. Если прием спазмолитических препаратов не вызывает явного изменения рентгенологической картины, то предполагают стенозирующий оддит. Вряд ли надо упоминать, что все эти соображения сохраняют силу лишь при доказанном отсутствии конкремента в дистальной части общего желчного протока; поэтому нельзя уклониться от самого скрупулезного изучения этого отдела протока по холеграммам.

Хронический панкреатит обусловливает стеноз панкреатической части общего желчного протока с неровностью его контуров; надкишечная часть протока обычно расширена. Холеграммы позволяют также выявлять длинную культю пузырного протока и так называемый «новообразованный желчный пузырь» (фактически в подавляющем большинстве случаев это не действительное кистоподобное расширение культи пузырного протока, а остаток не полностью удаленного при холецистэктомии пузыря).

Что касается послеоперационных стриктур общего желчного протока, то наиболее типичной локализацией такого сужения является место лигирования пузырного протока и бывшего местонахождения дренажной трубки. Однако при этом сужение почти никогда не достигает такой степени выраженности, чтобы обусловить синдром билиарной гипертензии.

Из-за нарушения функции печени и увеличенного калибра желчных протоков тень последних при холеграфии не всегда достаточно интенсивна. Это, конечно, существенно затрудняет установление причины постхолецистэктомического синдрома. Если данные холеграфии не позволяют исключить патологию желчных путей, то надо решаться на более сложные процедуры, в том числе ретроградную эндоскопическую холангиографию или чреспеченочную холангиографию. Последняя особенно ценна в диагностике стенозирующего оддита и мелких конкрементов.

Если холеграммы все же не внушают особых подозрений, то целесообразно прежде произвести рентгенологическое исследование органов пищеварительного тракта. Известно, что появление жалоб больного после операции может быть связано с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, с нераспознанной в свое время пептической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, с дивертикулитом, хроническим панкреатитом и т. д. Значительно реже приходится объяснять послеоперационный синдром спаечным процессом в гепатодуоденальной зоне — это объяснение слишком часто лишь оставляет в тени истинную причину болезни.

Роль сращений можно признать существенной главным образом при грубых деформациях выходной части желудка и дуоденальных стенозах, сопровождающихся выраженным нарушением пассажа контрастной массы.

Решение вопроса о целесообразности повторной операции на желчных путях всегда очень ответственно — общеизвестны трудности, с которыми в этих случаях может встретиться хирург. Поэтому необходимо учитывать рентгенологические данные, а во время операции, как правило, производить холангиографию.

Оценка результатов операции основывается в первую очередь на клинических данных. Но результаты рентгенологического исследования делают эту оценку более достоверной и объективной, подчас позволяя при благоприятном клиническом течении предсказать возможность будущих осложнений.

Восстановительные ресурсы желчного пузыря поразительны. У ряда больных после холецистотомии или холецистостомии при холецистографии получается интенсивная тень желчного пузыря, сохранившего свою функцию. Но, правда, чаще определяются деформация желчного пузыря, ограничение его смещаемости, нарушение концентрационной и двигательной функций, а иногда и оставленные при операции в пузыре конкременты.

Состояние желчных путей после холецистэктомии зависит от их состояния до операции. Известно, что у многих больных с калькулезным холециститом гепатохоледох расширен. После холецистэктомии это расширение сохраняется. Но есть два исключения. Если до операции у больного было нарушение проходимости общего желчного протока, которое удалось одновременно с холецистэктомией устранить (например, удалить камень из кишечной части протока), то в первые две недели после хирургического вмешательства калибр гепатохоледоха уменьшается. Если несмотря на холецистэктомию у больного остаются изменения в желчных протоках, ведущие к билиарной гипертензии, то просвет желчных протоков увеличивается.

Согласно исследованиям М. Я. Пекермана с соавт. (1971), увеличение калибра общего желчного протока до 1,6—2,4 см при наличии жалоб больного на боли в правом подреберье, сопровождающихся подъемом температуры, ознобом и рвотой, служит показанием к повторной операции.

У больных, перенесших папиллотомию. рентгенологическая картина желчных протоков остается нормальной, если не считать умеренного непрогрессирующего расширения общего желчного протока и усиленного поступления контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Ценные данные доставляет рентгенологическое исследование у больных с билиодигестивными анастомозами. Поскольку через искусственно созданпое соустье из пищеварительного канала в желчные пути поступает газ, объективным показателем функционирующего анастомоза является наличие газа в желчных путях. Отсутствие газа в желчных путях, наоборот, заставляет предполагать недостаточность анастомоза.

При холецистогастроанастомозе и холецистодуоденоанастомозе газ обнаруживается в желчном пузыре и в желчных протоках (если не произошло окклюзии пузырного протока). При холедоходуоденоанастомозе газ определяется в желчных протоках, причем количество газа при нормальной функционирующем анастомозе велико. При гепатохолангиоэнтеростомии и гепатохолангиогастростомии газ может быть найден в мелких желчных протоках, но не у всех больных.

Общее количество случаев желчеистечения составило 47(0,97%). В 13 наблюдениях наружное желчеистечение прекратилось самостоятельно на 2-4 сутки после операции. В остальных 34 случаях желчеистечение носило длительный характер, что потребовало выполнения специальных методов лечения.

В 33(97,1%) из 34 случаях желчеистечение в раннем послеоперационном периоде отмечено у пациентов с острым калькулёзным обтурационным холециститом, причем у 28(82,4%) больных имел место воспалительный инфильтрат в области желчного пузыря.

В 41(87,2%) из 47 случаев желчеистечение имело наружный характер при наличии страховочного дренажа брюшной полости – 33(70,2%) больных или дренажа холедоха – 8(17,0%) больных. У 6(12,8%) пациентов оно было внутренним и диагностировалось при ультразвуковом исследовании по скоплению жидкости в отлогих местах брюшной полости. Желчеистечение по дренажу брюшной полости встречалось одинаково часто как после открытой, так и лапароскопической холецистэктомии, несколько реже после холецистэктомии из мини-доступа.

У 34 больных источник желчеистечения устанавливался на основании данных, полученных при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), а 8 пациентам выполнена холангиография через дренаж холедоха.

В 17(50,0%) случаях желчь за пределы протоковой системы поступала из несостоятельной культи пузырного протока, реже из ложа желчного пузыря – 12(35,3%) пациентов, из поврежденного магистрального или добавочного (аберрантного) желчного протока – 2 и 3 наблюдения соответственно. Диагностика желчеистечения из поврежденных аберрантных желчных протоков при ЭРХПГ представляет большие трудности и основывается на выявлении поступления контрастного вещества за пределы добавочного протока из бассейна правой доли печени, причем желчь в брюшную полость поступает не постоянно, а порционно при достижении определенного уровня давления в протоках. Выделение желчи из ложа желчного пузыря при контрастировании диагностировать не удавалось, и заключение о данном виде желчеистечения устанавливался нами методом исключения, а также путем выполнения контрольной видеолапароскопии с осмотром зоны удаленного желчного пузыря. При ятрогенном повреждении магистрального желчного протока при ЭРХПГ выявлялся выход контраста за пределы билиарного тракта.

Причины желчеистечения в 27(79,4%) из 34 случаях были связаны с наличием патологии желчных протоков, которая не была диагностирована до- или во время оперативного вмешательства. Результаты ЭРХПГ у больных с желчеистечением в раннем послеоперационном периоде представлены в таблице 2.

Таблица 2. Причины желчеистечения после холецистэктомии

У 7 из 34 пациентов с послеоперационным желчеистечением при выполнении ЭРХПГ патология желчных протоков была исключена. В 4 случаях несостоятельность культи пузырного протока у этих больных была обусловлена некорректным наложением клипс, вследствие анатомических особенностей пузырного протока или затруднениями, возникшими при его выделении, а в 3 случаях имело место повреждение аберрантного желчного протока.

В 12 из 25 наблюдений с выявленной при ЭРХПГ патологии внепеченочных желчных протоков, желчеистечение было обусловлено неправильной трактовкой или недооценкой имеющихся лабораторных или ультразвуковых данных до операции. В остальных 13 случаях результаты дооперационного обследования не выявили билиарную патологию.

Патогенетически обоснованным методом лечения послеоперационного желчеистечения мы считали выполнение декомпрессии билиарной системы. Пропускной способности терминального отдела холедоха, даже при ненарушенной функции сфинктерного аппарата фатерова сосочка, бывает недостаточным для создания необходимого градиента давления между желчными протоками и двенадцатиперстной кишкой. Все это создаёт условия для поступления желчи за пределы протоковой системы. Наличие стенотических изменений БДС или холедохолитиаза еще в большей степени затрудняет отток желчи, отмечается быстрое нарастание внутрипротокового давления, что при определенных ситуациях приводит к развитию негерметичности культи пузырного протока или, в другом варианте, развитию синдрома механической желтухи.

Для декомпрессии билиарной системы и, тем самым, создания оптимальных условий для оттока желчи в ДПК, а не через поврежденный желчный проток или несостоятельную культю пузырного протока, в большинстве случаев было достаточным выполнение только эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), которая осуществлена 24 из 34 больных.

Однако у 10 больных, несмотря на проведение ЭПСТ, желчеистечение продолжается, особенно в случаях, когда было невозможно выполнить адекватный папиллотомический разрез. В таких ситуациях осуществляли билиодуоденальное стентирование (7 наблюдений). Диаметр стента с лепестковыми фиксаторами обычно составлял 9-11 Fr. Длительность функционирования стента в желчном протоке при желчеистечении зависело от размера дефекта, через который осуществляется сброс желчи за пределы протоковой системы, и в случаях несостоятельности культи пузырного протока в среднем составляла 5-7 дней. Стентирование при желчеистечении из хода Люшка или краевом повреждении магистрального желчного протока носило более длительный характер и достигало 7-14 дней. Реже для декомпрессии желчных протоков нами использовалось назобилиарное дренирование (2 наблюдения), однако по сравнению с билиодуоденальным стентированием, данный метод менее эффективен из-за ненадежной фиксации дренажа в протоке.

Эффективность проводимого лечения оценивалась нами на основании прекращения поступления желчи по дренажу холедоха или дренажу брюшной полости. Если в течение 4-6 суток желчь по дренажу не выделялась, то проводили их удаление. Состояние брюшной полости после удаления дренажей оценивали при контрольных ультразвуковых исследованиях. Отсутствие жидкости в правом подпеченочном пространстве служили признаками закрытия отверстия в желчных протоках, через которое осуществлялось желчеистечение. В 33 из 34 случаях у пациентов с желчеистечением отмечен положительный эффект, т. е. эффективность эндоскопического лечения в данной категории больных составила 97,1%. В 1 случае выполнить декомпрессию желчных протоков эндоскопическими методами осуществить не удалось, что было связано с ранее перенесенной резекции желудка.

Таким образом, желчеистечение после холецистэктомии, потребовавшее проведения специального лечения, развилось в 0,7% случаев. Использование ЭРХПГ является основным методом диагностики желчеистечения, которая позволяет в подавляющем большинстве случаев высказаться о локализации источника и причине поступления желчи, а также выработать оптимальную тактику лечения. Выполнение ЭПСТ в чистом виде или в сочетании с билиодуоденальным стентированием способствует эффективному прекращению желчеистечению и отказу от выполнения повторных хирургических вмешательств.

Желчные протоки и удаление желчного пузыря.

Удаление желчного пузыря, безусловно, влияет на весь организм. Но как эта операция влияет на работу желчных протоков? Ведь желчный пузырь – часть желчевыделительной системы. И удаление его не может не сказаться на работе этой системы!

Как циркулирует желчь после операции?

Если Вы посмотрите на схему строения желчевыводящей системы человека. то увидите, что желчный пузырь находится в стороне от главных желчных протоков.

Но все же он тесно связан с ними при помощи специального небольшого протока, который так и называется - пузырный проток.

Такое положение желчного пузыря. положение в стороне от главных желчных протоков, делает удаление его не сложным и максимально безопасным. Потому что удаление его не затрагивает и не нарушает строение главных желчных путей.

Благодаря такому удачному расположению желчного пузыря, удаление его никак не нарушает движение желчи из печени (где желчь вырабатывается) в двенадцатиперстную кишку (где она используется).

Поэтому желчь после холецистэктомии, так же как и до нее, синтезируется в печени и свободно достигает двенадцатиперстную кишку по главным желчным путям.

О пузырном протоке

Операция удаления желчного пузыря предусматривает удаление не только самого пузыря, но и удаление его протока - пузырного протока.

Удаляют пузырный проток по той простой причине, что в отсутствие желчного пузыря он становится не нужным, бесполезным.

Мало того, если пузырный проток не удалить или оставить не удаленным слишком большой его фрагмент, возникают осложнения.

В эту, так называемую культю пузырного протока, попадает желчь. Культя постепенно расширяется и становится похожей на маленький желчный пузырь.

Желчь в этом месте застаивается. Ведь в этой, вновь образованной полости, нет таких мышц, какие были в желчном пузыре. И, следовательно, нет способности к эффективному сокращению и выбросу желчи. Поэтому рано или поздно в культе образуется осадок, давая начало новым камням.

Камни, образованные в культе пузырного протока гораздо чаще и легче попадают в общий желчный проток. Ведь это все-таки не настоящий желчный пузырь и, не только мощных мышц, но и сфинктера или клапана на выходе из этого образования нет.

Все это приводит к тому, что камни, образовавшись в расширенной культе пузырного протока, беспрепятственно могут попасть в общий желчный проток.

Оказавшись же в общем желчном протоке, камни вызывают его перекрытие и нарушают отток желчи. При этом возникают сильные боли. воспаление и даже механическая желтуха.

Но, спешу вас успокоить и обрадовать, такое осложнение никогда не возникает, если операция сделана правильно и аккуратно.

Об остальных протоках.

Удаление желчного пузыря приводит к тому, что желчные пути лишаются резервуара, хранилища для желчи.

Печень вырабатывает желчь постоянно: и днем, и ночью. И тогда, когда человек работает или отдыхает, и тогда, когда он бодрствует или спит. При этом обычно желчь поступает в желчный пузырь и хранится в нем до той поры, пока человек не садится за стол и не приступает к трапезе.

Именно в момент приема пищи и возникает потребность в желчи.

Пища, поступив в ротовую полость. постепенно передвигается и попадает в желудок и двенадцатиперстную кишку. Сюда же устремляется и желчь.

Происходит это довольно просто. Наполненный желчью желчный пузырь сокращается, клапаны открываются и накопленная желчь выталкивается в желчные протоки и дальше - в двенадцатиперстную кишку .

В двенадцатиперстной кишке происходит встреча пищи с соком поджелудочной железы и желчью. И начинается сложный процесс переваривания и усвоения пищи.

Но после операции организм лишается резервуара желчи - желчного пузыря - и пузырного протока. Тогда как внутрипеченочные протоки, правый и левый печеночные протоки, общий печеночный проток и общий желчный проток остаются целыми и невредимыми. И им ничего не остается, как принять на себя работу желчного пузыря.

Каким образом это происходит?

Очень долго среди ученых-медиков бытовало мнение, что функцию хранения желчи после операции начинает выполнять общий желчный проток. При этом он сильно расширяется и вмещает в себя достаточно большое количество желчи.

Но со временем появились новые методы исследования человеческого организма такие, например, как ультразвуковое исследование. Этот простой и безболезненный метод дал возможность исследовать пациентов, перенесших операцию удаления желчного пузыря столько раз, сколько это было нужно.

Исследовать и убедиться в том, что выраженного расширения общего желчного протока после операции не наступает. В некоторых (не во всех) случаях можно видеть довольно незначительное его расширение - и только.

И все же, несмотря на то, что резервуар желчи удален, а общий желчный проток заметно не расширяется, организм человека может достаточно успешно приспособиться к этой ситуации.

Именно поэтому через время отпадает необходимость в частых приемах пищи и маленьких порциях. Отпадает необходимость в какой бы то ни было диете. Почему?

Потому что вся система внутрипеченочных и внепеченочных протоков постепенно увеличивает свои объемы и становится способной хранить некоторый запас желчи. Хранить для того, чтобы эффективно использовать ее во время приема пищи.

Да, желчные протоки все же расширяются, но расширяется не какой-то отдельный участок этой системы, а вся она целиком.

Учитывая большое количество внутрипеченочных протоков, большую их протяженность, такое расширение оказывается довольно незначительным и не заметным для невооруженного глаза.

Именно благодаря гибкости и великолепной способности нашего организма к приспособлению, операция удаления желчного пузыря не наносит непоправимого вреда организму человека. И со временем пациент, перенесший такую операцию, возвращается к обычной, нормальной жизни, забывает о тяготах диет и ограничений.

Я знаю, что некоторые из моих читателей захотят возразить мне и сказать, что не все так хорошо и безоблачно, как я здесь рассказываю. Да, я согласна, не всегда все проходит так удачно, как нам хотелось бы. Но это тема уже другой статьи. И такая статья есть на моем сайте, написанная уже давно. Вот ссылка на нее: Нужно ли всю жизнь придерживаться диеты после удаления желчного пузыря?. вы можете пройти по этой ссылке и прочесть ее.

На этом я заканчиваю небольшую серию статей о желчных протоках, камнях и удаленном желчном пузыре. До новых встреч!

© Все права защищены.

Копировать статьи разрешается, но учтите, что мое авторство подтверждено, как в Google, так и в Яндекс.

Поэтому не забывайте ставить активную ссылку на мой сайт! Иначе Ваш сайт рано или поздно (скорее рано) попадет под санкции поисковых систем за плагиат.

Вас просто выкинут из поиска, и наступит мрак над Вашим ресурсом.

Источники: http://medicalplanet.su/diagnostica/378.html, http://rusendo.ru/ru/archive/theses-ru/54-2010-god/ekstrennaya-endoskopiya-pankrato-biliarnoj-sistemy/450-zhelcheistechenie-v-rannie-sroki-posle-kholetsistektomii-diagnostika-i-lechenie.html, http://medforyour.info/html/protokiipuzir.html






Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением