УЗИ тонкой кишки плода. Диагностика атрезии и обструкции тонкой кишки

Петли тонкой кишки иногда могут визуализироваться у здорового плода, но для этого, как правило, требуется проведения достаточно тщательного осмотра. Отдельные сегменты тонкого кишечника не должны превышать около 7 мм в диаметре или 15 мм в длину, но обычно они бывают значительно меньше этих размеров. При эхографическом обследовании в режиме «реального времени» часто выявляется активная перистальтика петель тонкого кишечника с изменением их формы.

Диагноз обструкции тонкой кишки при ультазвуковом исследовании основывается на визуализации многочисленных перерастянутых кишечных петель, имеющих соединение между собой. Их количество зависит от уровня обструкции: чем он ниже, тем больше петель будет визуализироваться. Перистальтика, наблюдаемая в этих случаях, может быть более выражена по сравнению с нормальным состоянием кишечника.

Обнаружение такого характера перистальтики позволяет дифференцировать, что выявленная аномальная структура является именно кишкой. В большинстве случаев обструкция тощей или подвздошной кишки сопровождается многоводием, которое отмечается тем чаще, чем выше уровень обструкции.

Ложное впечатление расширения петель тонкого кишечника могут создавать структуры, которые визуализируются при целом ряде других состояний. К ним относятся кисты в увеличенной почке при ее мультикистозной дисплазии, сегменты просвета расширенного и извитого мочеточника, а также петли толстой кишки нормального диаметра. При подозрении на обструкцию тонкой кишки следует тщательно оценить состояние почек для того, чтобы убедиться, что аномальные жидкостные структуры не имеют к ним отношения.

Таким же образом следует исключить возможное расширение мочеточника путем тщательного обследования расположения патологических кистозных структур и выявления их связи с чашечно-лоханочной системой почки или мочевым пузырем. Толстая кишка нормального диаметра обычно может быть дифференцирована от расширенных петель тонкой кишки при ее обструкции на основании своей периферической локализации и особенностей хода в брюшной полости, который соответствует таковому для толстой, сигмовидной и прямой кишки в постнатальном периоде.

Следует отметить, что дифференциальный диагноз в этом случае может оказаться достаточно трудным. При подозрении на обструкцию тонкой кишки, но при практически нормальной эхографической картине на момент осмотра может оказаться полезным обследование в динамике, поскольку атрезия двенадцатиперстной кишки и обструкция различных отделов тонкой кишки часто могут не визуализироваться до конца второго или начала третьего триместра.

Расширение тонкой кишки в антенатальном периоде может происходить при многих состояниях как обструктивной, так и необструктивной этиологии. Самой распространенной причиной патологии обструктивного характера является атрезия тонкой кишки. Атрезия сегмента тонкой кишки во внутриутробном периоде, как правило, обусловлена возникновением сосудистых нарушений.

Существует несколько морфологических видов атрезии. самый распространенный из которых приводит к образованию слепых концов кишки, отделенных друг от друга. Другие варианты включают в себя формирование мембраны в просвете внешне интактной кишки, образование слепо заканчивающихся концов кишки, соединенных между собой фиброзным тяжем, возникновение множественных участков атрезии и атрезию тонкой кишки в виде так называемой «яблочной кожуры» (apple peel atresia), которая представляет собой диффузно-распространенную атрезию, поражающую значительный по протяженности сегмент кишечника.

В отличие от атрезии двенадцатиперстной кишки аномалии тонкой кишки редко сопровождаются пороками других органов и систем или хромосомными аберрациями. Однако другие пороки ЖКТ, такие как заворот кишок, незавершенный поворот кишечника или дупликации, могут встречаться относительно часто. Кроме того, они также часто могут вызвать обструкцию кишки во внутриутробном периоде и при отсутствии явлений ее первичной атрезии. Признак «водоворота» (whirlpool), или «улитки» (snail), при котором расширенная петля кишки закручивается вокруг себя по спирали, иногда наблюдался в случае заворота кишок.

Что такое атрезия прямой кишки?

Прямой кишкой называется отрезок толстой кишки, заканчивающий пищеварительный тракт и располагающийся от сигмовидной кишки и до анального отверстия. Прямая кишка состоит из двух частей: тазовой и промежностной. Промежностный отдел, или анальный канал, находится внизу, имеет узкое сечение и небольшие размеры, около 5 см, служит для вывода наружу каловых масс. Неполное развитие заднего прохода или явное его отсутствие называют атрезией анального отверстия. Данная патология выявляется при первом же осмотре у новорожденных врачом-акушером. Если по каким-то причинам этого сделано не было, у ребенка развивается непроходимость кишечника, что может закончиться даже смертью малыша.

Что такое атрезия прямой кишки?

Возникший внутриутробно порок у новорожденных, отличающийся непроходимостью заднего отверстия, представляет собой атрезию прямой кишки. Это аномальное явление чаще наблюдается у детей мужского пола, чем женского. Проявляется аномалия в первые 24 часа жизни малыша отсутствием мекония, его сильным плачем и беспокойством. При пороке развития аноректальной области, задний проход может быть закрыт тонкой перепонкой или кожными сужениями отверстия и перемычки, которые делят это отверстие.

Причины болезни

Полная или частичная непроходимость в кишке, прямо расположенной, возникает еще в утробе и связана с нарушениями развития эмбриона. Эти нарушения представляют собой отсутствие перфорации проктодеума и неразделения клоаки. В идеале деление клоаки должно осуществляться на аноректальную полость и мочеполовую спустя полтора месяца после зарождения. На седьмой неделе происходит образование двух отверстий в отделяющей перегородке, но если индивидуальное развитие организма нарушено, тогда возникает аномальное явление прямой кишки и отверстия в нижнем конце пищеварительного тракта.

Конечная часть пищеварительного тракта прямого направления без изгибов может иметь аномалии, связанные с наследственностью, большим количеством отклонений от нормы развитий позвоночника, сердцем, кишечно-желудочным трактом, легочной системой, почками и атрезией мочеиспускательной системы.

Симптомы

У больного с атрезией заднего отверстия нет болевых ощущений и отличительной симптоматики. Заболевание можно рассмотреть при наружной атрезии, когда выход мекония или каловых масс происходит через отверстие. При полной форме заболевания ребенка может беспокоить вздутие животика, затрудненное дыхание.

У малыша случаются рвотные приступы с содержанием желудка, а после чего — с меконием. Не происходит выход каловых масс, что свидетельствует о непроходимости кишечника. Заметить, что со здоровьем малыша что-то не так, можно по его отказу от груди, ребенок постоянно тужится, а состояние беспокойное. Если грудничку не оказать вовремя первую помощь, то ему грозит смерть от воспаления в брюшных стенках и перфорация отдела органов пищеварения, состоящего из системы кишок.

Диагностика

Диагностировать прямую кишку, в которой отсутствует естественный канал и анус, можно при осмотре, который проводится в первые дни после появления ребенка на свет. Помимо визуального осмотра, может потребоваться пальцевое обследование или зондирование, которое применяют в случае отсутствия мекония, при том, что заднепроходное отверстие развито. Лечение маленького пациента начинается с подробного диагностирования, которое включает в себя:

  • Пункцию. Данный способ диагностики заключается в введении толстой иглы, надетой на шприц, в середину до слепого мешка. С помощью шприца удаляются первые фекалии, и врач узнает высоту аномального развития кишки.
  • Исследования с помощью рентгеновского аппарата. Для проведения рентгена следует положить ребенка так, чтобы его голова была внизу. На задний проход приставляют любой предмет небольшого размера, который сможет удержать лучи от рентгеновского аппарата. Прочтение снимка происходит спустя один день.

Диагностировать атрезию заднего прохода сложно, если свищ уже вышел в органы малыша, тогда медицинские сотрудники прибегают к фистулографии и проводят лабораторные исследования окраса мочи и выделений из влагалища.

Лечение

Терапия атрезии заднего прохода и кишечника основана исключительно на хирургическом вмешательстве. Проводится экстренная операция в первые двое суток после рождения, если диагностировалась полная форма заболевания и свищи. Операция проводится поэтапно и включает в себя удаление проблемного участка и наложение сигмовидной кишки на переднюю поверхность брюшной стенки.

После успешного завершения операции, больному требуется повторная, но в возрасте одного года. Дополнительное хирургическое вмешательство основано на закрытии сигмостомы и проктологической пластики на промежности и брюшине. Когда операция окончена, больному прописывают меры в целях профилактики, которые направленны на сужение анального канала.

Профилактические мероприятия состоят из введения инструментов, которые расширяют анус и прямую кишку. Профилактика проводится на протяжении 90 дней после хирургического вмешательства.

Если медицинскими сотрудниками диагностирована низкая атрезия заднепроходного отверстия, тогда малышу полагается радикальная одномоментная операция. Главным условием к проведению которой является отсутствие тяжелых пороков, заболеваний и свищей.

При наличии у ребенка широких свищей во влагалище и промежности, оперативное вмешательство полагается после полугода жизни от роду.
Когда операция проведена, маленького пациента незамедлительно отвозят в специальное отделение, которое предназначено для малышей со всевозможными патологиями.

В кувезе ребенку обеспечивается покой и должный уход с последующим необходимым лечением. Специальное отделение для маленького пациента оснащено устройством для подогрева воздуха, механизмом, подающим автоматически кислород и увлажнителем. Ребенка кладут на спину, раздвигают в стороны согнутые в коленях ножки и фиксируют их к низу животика. Так малыш лежит десять дней. Медицинские сотрудники омывают промежности, после каждого испражнения крохи.

Питание ребенка становится обычным уже спустя неделю. Чтобы предотвратить образование инфекции в организме больного, ему врач прописывает препараты с противомикробным действием.

По истечению 15-ти дней после оперативного вмешательства и до 4-ех месяцев, больному начинают разрабатывать анальное отверстие. Избежать врожденного порока почти невозможно, однако в целях профилактики беременная женщина должна снизить неблагоприятные факторы окружающей среды, влияющие на развитие плода.

Прогнозы

Больному с врожденными аномалиями прямой кишки важно провести операцию, иначе маленькому пациенту грозит летальный исход уже на 3−5 сутки. Даже хирургическое вмешательство, вовремя проведенное, не служит стопроцентным гарантом для жизни ребенка и процент гибели пациентов с таким пороком высокий. Лишь 29% деток, которых своевременно прооперировали, имеют полностью восстановленный и функционирующий кишечник.

Атрезии и стенозы кишечника. Постнитильная диагностика

Постнитильная диагностика. Если диагноз кишечной непроходимости был установлен пренатально, то после рождения его необходимо подтвердить, поскольку данные УЗИ иногда неправильно интерпретируются. С этой целью сразу после рождения должно быть проведено зондирование желудка и его опорожнение. Наличие в желудке содержимого, окрашенного желчью, или большое его количество, превышающее 25 мл, должны вызывать подозрение на кишечную непроходимость.

При дуоденальной или высокой тоще-кишечной атрезии сразу после рождения отмечается рвота с желчью, в то время как при более низкой атрезии этот симптом появляется позже от нескольких часов до 12 дней. При кишечном стенозе новорожденные могут плохо усваивать пищу в течение нескольких недель и даже дольше, не прибавлять в весе. Периодически у них появляется рвота и аспирация.

Вздутие живота отмечается у 80% детей с непроходимостью, локализующейся ниже тощей кишки. При этом может быть видна активная перистальтика растянутых кишечных петель. Значительное вздутие живота иногда приводит к респираторным расстройствам, связанным с высоким стоянием диафрагмы. Наличие рвоты с желчью сразу после рождения у ребенка с ладьевидным или нормальным животом позволяет обоснованно заподозрить дуоденальную или высокую тощекишечную непроходимость еще до того, как с помощью других методов исследования диагноз будет окончательно установлен.

Отсутствие мекония подтверждает диагноз кишечной непроходимости, однако у 30% пациентов с дуоденальной атрезией и у 20% с тонкокишечной локализацией порока отмечается отхождение нормального мекония в течение непродолжительного времени после рождения. Желтушность кожи определяется почти у 40% детей с атрезией проксимальных отделов кишечника и у 20% с непроходимостью более дистальной. Желтуха объясняется подъемом уровня непрямого билирубина, что связано с наличием в кишечной слизистой новорожденных В-глюкуронидазы. У детей с кишечной непроходимостью этот энзим освобождает связанный билирубин и увеличивает его внутрипеченочную рециркуляцию.

Для подтверждения диагноза и уточнения уровня непроходимости производят рентгенограммы в прямой проекции (в горизонтальном и вертикальном положении) и в боковой. Наличие двух газовых пузырей с уровнями жидкости (симптом двойного пузыря double bubble) подтверждает диагноз дуоденальной обструкции, однако не обязательно атрезии.

У детей с дуоденальным стенозом иногда отмечается небольшое количество газа дистальнее 12-перстной кишки, при этом характерные признаки непроходимости проксимальных отделов могут отсутствовать. Введение в таких случаях 50 мл воздуха в желудок через назогастральный зонд с последующей повторной рентгенографией в положении лежа на животе достоверно подтверждает наличие непроходимости. Следует избегать обследования с барием.


Однако при остро возникшей непроходимости у маленьких детей, даже нескольких дней жизни, исследование с глотком бария может оказать ценную помощь в диагностике обструкции. Такие признаки, как клюво- или Z-образная конфигурация проксимальных отделов тощей кишки или заполнение их в виде спирали, очень характерны для мальротацин или заворота средней кишки. В таких случаях показана срочная операция.

При атрезии проксимальных отделов тощей кишки на рентгенограммах видно небольшое количество уровней жидкости с газовыми пузырями и отсутствие газа в нижних отделах живота (рис. 25-6). Чем ниже атрезия, тем больше уровней жидкости на рентгенограммах.


Иногда наиболее расширенный сегмент кишки не виден на обзорной рентгенограмме, поскольку заполнен жидким содержимым (рис. 25-7). В таких случаях может быть допущена ошибка в установлении уровня и характера непроходимости. Имитировать атрезию подвздошной или толстой кишки могут болезнь Гиршпрунга, синдром мекониевой пробки и мекониальная непроходимость.


Рис. 25-7. Ирригография с барием при запорете и атрезии подвздошной кишки. Толстая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки сужены (А). Дистальная часть кишечники смещена кзади проксимальным отделом подвздошной кишки, заполненным жидкостью и находящимся в завороте (В).


В большинстве случаев дифференциальный диагноз с перечисленными видами патологии может быть проведен с помощью ирригографии с барием (рис. 25-8). Диаметр толстой кишки позволяет уточнить уровень атрезии. При дуоденальной локализации порока толстая кишка имеет нормальный диаметр, при атрезии дистальных отделов подвздошной кишки сужена (микроколон). Особенно резкое сужение толстой кишки отмечается у детей с мекониальной непроходимостью.


Рис. 25-8. Атрезия ободочной кишки. Ирригограмма с барием. Дистальный отдел толстой кишки удлинен, проксимальный расширен и заполнен воздухом.


К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Источники: http://meduniver.com/Medical/Akusherstvo/1324.html, http://pishchevarenie.ru/pryamaya-kishka/eshe/atreziya-pryamoj-kishki.html, http://medbe.ru/materials/raznye-detskie-zabolevaniya/atrezii-i-stenozy-kishechnika-postnitilnaya-diagnostika/?PAGEN_2=2






Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением