Рецидив рака мочевого пузыря

Рецидив рака мочевого пузыря – это повторное появление опухоли после лечения. Рак мочевого пузыря характеризуется самой высокой частотой рецидива, по сравнению с другими видами опухолей.

Существуют следующие факторы риска рецидива рака мочевого пузыря :

  • Женский пол;
  • Большой размер опухоли;
  • Множественные опухоли;
  • Высокая степень рака (низкодифференцированная карцинома);
  • Поздняя стадия рака CIS.

Большое значение имеет и период времени, в течение которого опухоль развилась повторно. Чем раньше развился рецидив, особенно первые 3-6 месяцев, тем более агрессивна опухоль и более высок риск прогрессии.

Рецидив неинвазивного рака мочевого пузыря

Хотя трансуретральная резекция опухоли является важной лечебно-диагностической процедурой, согласно данным Европейской ассоциации урологов у 45% пациентов развивается рецидив уже первые 12 месяцев после операции, если она проводилась без последующей химиотерапии или иммунотерапии.

Некоторые факторы, влияющие на повторное развитие неинвазивного рака мочевого пузыря :

  • Клиническая и патологическая характеристика злокачественного процесса. количество и размер опухолей, стадия и степень рака. Наиболее высок риск рецидива при раке стадии Т1, CIS, или степени 3.
  • Большую роль играет лечение. Например, если после трансуретральной резекции первые 24 часа проводится интравезикальная химиотерапия, это снижает риск рецидива более чем на 50%. Использование вакцины БЦЖ после удаления рака высокой степени снижает риск повторного развития на 32%.
  • Новые технологии. Флуоресцентная цистоскопия находит все более широкое применение для детальной визуализации локализации и границ распространения опухоли. Особенно большое значение она имеет для обнаружения карциномы in situ (плоского рака). С помощью флуоресцентной цистоскопии удается на 30% чаще идентифицировать плоский рак, в результате чего пациенты получают более эффективное лечение, тем самым снижается риск повторного появления опухоли. Флуоресцентная цистоскопия значительно улучшает прогноз для пациента. Согласно данным Европейской ассоциации урологов после данной процедуры рецидив наблюдался у 12% пациентов в течение первых двух лет, и у 27% в течение 8 лет после лечения. В то время как после традиционной трансуретральной резекции эти показатели составили 30% и 65% соответственно.
  • Генетические и молекулярные мутации. Ученые доказали, что мутации в некоторых генах и изменения на молекулярном уровне могут быть предикторами рецидива и неблагоприятного прогноза рака мочевого пузыря.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов для контроля рецидива и прогрессии ракового процесса все пациенты должны проходить повторное обследование (флуоресцентная цистоскопия) через три месяца после трансуретральной резекции опухоли. Далее график контрольных обследований составляется исходя из индивидуального риска рецидива у пациента.

У людей с низким риском повторного появления опухоли последующая цистоскопия проводится через 9 месяцев, далее один раз в год на протяжении 5 лет .

Через три месяца после лечения пациенты с высоким риском рецидива и прогрессии должны подвергаться повторной цистоскопии с обязательной биопсией. Если результат биопсии отрицательный, в дальнейшем им показана цистоскопия и цитологический анализ мочи каждые три месяца на протяжении двух лет, каждые четыре месяца на третьем году, и каждые 6 месяцев следующие два года.

На основании длительного изучения результатов лечения пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря Европейской ассоциацией урологов была разработана шкала оценки риска рецидива и прогрессирования опухоли.

Таблица 1. Шкала рецидива и прогрессирования опухоли

Рецидив инвазивного рака мочевого пузыря

Золотой стандарт лечения инвазивного рака мочевого пузыря – радикальная цистэктомия в комплексе с химиотерапией или облучением.

Риск повторного появления опухоли в месте, где ранее располагался мочевой пузырь, снизилась с 40% до 6-13%. Однако у 50% людей наблюдаются отдаленные рецидивы (в лимфатических узлах и других органах и тканях).

Вероятность повторного развития инвазивного рака определяется не только стадией и степенью опухоли, но и состоянием лимфатических узлов во время цистэктомии. Высокая частота рецидивов и вероятность прогрессирования у пациентов с инвазивным раком требуют тщательного наблюдения после цистэктомии: каждые 3-6 месяцев в течение первого года, каждые 6 месяцев в течение второго года и далее ежегодно.

Лечение повторного рака мочевого пузыря зависит от многих факторов:

  • Предшествующего лечения;
  • Локализации опухоли;
  • Стадии и степени рака и др.

Как правило, для лечения используются следующие опции:

  • Комбинированная химиотерапия;
  • Оперативное вмешательство;
  • Паллиативное лечение;
  • Новые методы терапии.

Рецидив после лечения рака мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой

Рак мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой высокого риска

Развитие рецидива и прогрессирование заболевания при неинвазивном РМП в значительной мере связаны со степенью дифференцировки опухоли и ее инвазии ее в собственную пластинку слизистой оболочки. Опухоли стадии Та прогрессируют до стадии Т2 в 6-25%, а опухоли стадии Т1 в 27-48% случаев при любой степени дифференцировки. Ключевыми факторами, влияющими на результаты настоящих длительных исследований эффективности применения ТУР с/без внутрипузырной терапии, являются различия в способности определения степени дифференцировки и стадии, а также полнота выполненной ТУР.

Недооценка стадии опухолей Та-Т1, в 35-62% случаев отмеченная в большой серии выполненных цистэктомий, объясняется наличием рецидивных опухолей после проведения преимущественно неизвестной прецистэктомической терапии и отсутствием повторных ТУР [13] (УД 3 ). ТУР позволяет диагностировать от 24 до 49% опухолей стадии Т2, которые первоначально были определены как неинвазивные [4, 5] (УД 3). Тем не менее, вопреки изложенному, последние метаанализы показали, что внутрипузырная терапия вакциной БЦЖ в виде продолжительного лечения предупреждает развитие рецидива [6, 7], но не прогрессирование болезни [7]. При этом не отмечено значимого преимущества в общей и скорректированной выживаемости по сравнению с таковыми у пациентов, получавших только внутрипузырную терапию [7, 8] (УД 1 ).

Низкий уровень прогрессирования болезни главным образом наблюдается у больных с небольшими (мене 3 см) опухолями и без сопутствующей CIS. В 20% случаев зафиксировано прогрессирование болезни в течение 5 лет, и приблизительно у 90% пациентов мочевой пузырь интактен в течение 10 лет наблюдения [11] (УД 2 ). Однако, по опубликованным недавно результатам проспективного многоцентрового исследования, уровень прогрессирования был значительно ниже, чем отмечалось ранее, даже с учетом наличия сопутствующей CIS. Эти результаты, вероятно, объясняются сочетанием двух факторов: выполнением повторной резекции до включения в исследование и проведением поддерживающего лечения в рамках исследования [12] (УД 1b ).

Выбор цистэктомии в качестве метода первичного лечения основывается на мультифокальности роста опухоли, размерах опухолевого узла, наличии CIS и переходно-клеточных опухолей простатической части мочеиспускательного канала [13] (СР С). Несмотря на то что число больных с первичными опухолями стадии Та-Т1 и показания к выполнению цистэктомии при таких опухолях не были определены в крупных исследованиях, 10-летняя безрецидивная выживаемость достигает приблизительно 80% и, таким образом, не отличается от выживаемости больных, подвергшихся ТУР и длительной БЦЖ-терапии [1, 3, 14, 15] (УД 3 ). При развитии рецидива опухоли стадии Та-Т1, часто связанного с наличием CIS, недооценка клинической стадии при выполнении цистэктомии выявляется в 34% случаев, однако различия в показателях 10-летней выживаемости между пациентами с опухолями стадий рТ1 и рТ2 незначительны [16] (УД 3 ). Это противоречит более ранним 22 сообщениям о значительно худших результатах лечения больных, подвергшихся ТУР [17] (УД 3 ).

Несомненно, наилучшие результаты лечения ИРМП наблюдаются при выполнении радикальной цистэктомии. Тем не менее результаты лечения по критериям наличия метастазов в ЛУ и безрецидивной выживаемости могут быть хуже, чем у больных с такими же размерами первичной опухоли, но подвергнутых радикальной цистэктомии на 1-м этапе [18] (УД 3 ).

Существует неопределенность в отношении лечения пациентов, у которых развился рецидив, несмотря на проведение им БЦЖ-терапии, по причине применения различных схем БЦЖ-терапии и отсутствия единого понятия ее неэффективности. Установлено, что возникновение рецидива (наличие остаточной опухоли) опухоли через 9 мес, несмотря на терапию вакциной БЦЖ, сопряжен с 30% риском развития инвазивных опухолей и смерти от метастатической болезни [19] (УД 3 ). Е. Solsona et al. показали, что у 80% больных, у которых через 3 мес не было отмечено улучшения состояния, заболевание прогрессировало до инвазивной стадии [20] (УД 3 ). Кроме того, поскольку переходно-клеточные опухоли связаны с существенно более низкой безрецидивной выживаемостью, основным фактором, определяющим результаты консервативной терапии, является достаточный забор ткани из простатической части мочеиспускательного канала [21] (УД 3 ). При проведении тщательного отбора больных и наблюдения стойких полных ремиссий можно достичь также у пациентов с диагнозом переходно-клеточный ПРМП с вовлечением простатической части мочеиспускательного канала [22].

С учетом этих данных можно сделать вывод, что цистэктомию следует выполнять у соответствующих больных по крайней мере через 9 месяцев, потому что проведение дополнительной БЦЖ-терапии приводит к достижению объективного ответа только у 27-51% пациентов при неизвестной продолжительности ремиссии [23, 24] (СР С). Эффект от проведения химиотерапии 2-й линии низкий, в связи с чем назначение ее не рекомендовано [25, 26] (УД 3 ). Пациенты с рецидивом ПРМП, возникшим в течение 2 лет после проведения им первичного комбинированного лечения (ТУР и БЦЖ-терапия), имеют лучший прогноз, чем больные с уже развившимся инвазивным раком, что свидетельствует в пользу проведения цистэктомии при 1-м рецидиве даже в случае наличия поверхностной опухоли (УД 3 ; СР С) [18].

Первичная CIS, ограниченная мочевым пузырем, эффективно лечится внутрипузырной БЦЖ-терапией, после которой полный ответ наблюдается в 83-93% случаев [24, 25] (УД 2 ). При наличии сопутствующей CIS с опухолями стадии Та-Т1 проводится соответствующее лечение.

Приблизительно у 50% больных возникает рецидив болезни в сочетании с развитием мышечной инвазии или экстравезикальной опухоли [27, 29] (УД 2 ). Через 5-7 лет с момента достижения 1-го полного ответа смертность от РМП составляет 11-21% [30] (УД 2 ).

У пациентов, не ответивших на лечение или имевших неполный ответ, зафиксирован высокий риск прогрессирования опухоли от 33 до 67% [20, 31] (УД 2 ). Больным с неполным ответом на 9-м месяце наблюдения, рецидивом опухоли в мочевом пузыре или экстравезикальным рецидивом показано выполнение цистэктомии (СР В).

27. Jakse G, Hall R, Bono A, et al. Intravesical BCG in patients with carcinoma in situ of the urinary bladder: long-term results of EORTC GU Group phase II protocol 30861. Eur Urol 2001 Aug;40(2):14450.

28. Losa A, Hurle R, Lembo A. Low dose bacillus Calmette-Guerin for carcinoma in situ of the bladder: longterm results. J Urol 2000 Jan;163(1):6871.

29. Lamm DL, Blumenstein BA, Crissman JD, et al. Maintenance bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for recurrent TA, T1 and carcinoma in situ transitional cell carcinoma of the bladder: a randomized Southwest Oncology Group Study. J Urol 2000 Apr;163(4):11249.

30. De Reijke TM, Kurth KH, Sylvester RJ, et al. European Organization for the Research and Treatment of Cancer-Genito-Urinary Group. Bacillus Calmette-Guerin versus epirubicin for primary, secondary or concurrent carcinoma in situ of the bladder: results of a European Organization for the Research and Treatment of Cancer Genito-Urinary Group Phase III Trial (30906). J Urol 2005 Feb;173(2):4059.

Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов (EAU ),

A. Stenzl (председатель), J.A. Witjes (вице-председатель), N.C. Cowan, M. De Santis, M. Kuczyk, T. Lebret, A.S. Merseburger, M.J. Ribal, A. Sherif

Перевод: К.А. Ширанов

Научное редактирование: И.Г. Русаков

- www.drfedchenko.ru
Сайт создан в A4-site

Копирование или иное использование материалов
сайта www.drfedchenko.ru возможно только со ссылкой на первоисточник.

Рецидив после лечения рака мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой

5.1. Рак мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой высокого риска

Развитие рецидива и прогрессирование заболевания при неинвазивном РМП в значительной мере связаны со степенью дифференцировки опухоли и ее инвазии ее в собственную пластинку слизистой оболочки. Опухоли стадии Та прогрессируют до стадии Т2 в 6–25 %, а опухоли стадии Т1 – в 27–48 % случаев при любой степени дифференцировки. Ключевыми факторами, влияющими на результаты на стоящих длительных исследований эффективности применения ТУР с/без внутрипузырной терапии, являются различия в способности определения степени дифференцировки и стадии, а также полнота выполненной ТУР.

Недооценка стадии опухолей Та –Т1. в 35–62 % случаев отмеченная в большой серии выпол ненных цистэктомий, объясняется наличием рецидивных опухолей после проведения преимуществен но неизвестной прецистэктомической терапии и отсутствием повторных ТУР [1–3] (УД 3). ТУР позволяет диагностировать от 24 до 49 % опухолей стадии Т2. которые первоначально были определены как неинвазивные [4, 5] (УД 3). Тем не менее, вопреки изложенному, последние метаанализы показали, что внутрипузырная терапия вакциной БЦЖ в виде продолжительного лечения предупреждает раз витие рецидива [6, 7], но не прогрессирование болезни [7]. При этом не отмечено значимого преимущества в общей и скорректированной выживаемости по сравнению с таковыми у пациентов, получавших только внутрипузырную терапию [7, 8] (УД 1).

Низкий уровень прогрессирования болезни главным образом наблюдается у больных с небольшими ( 3 см) опухолями и без сопутствующей CIS. В 20 % случаев зафиксировано прогрессирование болезни в течение 5 лет, и приблизительно у 90 % пациентов мочевой пузырь интактен в течение 10 лет наблюдения [11] (УД 2). Однако, по опубликованным недавно результатам проспективного многоцентрового исследования, уровень прогрессирования был значительно ниже, чем отмечалось ранее, даже с учетом наличия сопутствующей CIS. Эти результаты, вероятно, объясняются сочетанием 2 факторов: выполнением повторной резекции до включения в исследование и проведением поддерживающего лечения в рамках исследования [12] (УД 1b).

Выбор цистэктомии в качестве метода первичного лечения основывается на мультифокальности роста опухоли, размерах опухолевого узла, наличии CIS и переходно-клеточных опухолей простатической части мочеиспускательного канала [13] (СР С). Несмотря на то что число больных с первич ными опухолями стадии Та –Т1 и показания к выполнению цистэктомии при таких опухолях не были определены в крупных исследованиях, 10-летняя безрецидивная выживаемость достигает приблизи тельно 80 % и, таким образом, не отличается от выживаемости больных, подвергшихся ТУР и длительной БЦЖ-терапии [1, 3, 14, 15] (УД 3). При развитии рецидива опухоли стадии Та –Т 1, часто связанного с наличием CIS, недооценка клинической стадии при выполнении цистэктомии выявляется в 34 % слу чаев, однако различия в показателях 10-летней выживаемости между пациентами с опухолями стадий рТ1 и рТ2 незначительны [16] (УД 3). Это противоречит более ранним 22 сообщениям о значительно худших результатах лечения больных, подвергшихся ТУР [17] (УД 3).

Несомненно, наилучшие результаты лечения ИРМП наблюдаются при выполнении радикальной цистэктомии. Тем не менее результаты лечения по критериям наличия метастазов в ЛУ и безрецидивной выживаемости могут быть хуже, чем у больных с такими же размерами первичной опухоли, но подвергнутых радикальной цистэктомии на 1-м этапе [18] (УД 3).

Существует неопределенность в отношении лечения пациентов, у которых развился рецидив, несмотря на проведение им БЦЖ-терапии, по причине применения различных схем БЦЖ-терапии и отсутствия единого понятия ее неэффективности. Установлено, что возникновение рецидива (наличие остаточной опухоли) опухоли через 9 мес, несмотря на терапию вакциной БЦЖ, сопряжен с 30 % риском развития инвазивных опухолей и смерти от метастатической болезни [19] (УД 3). Е. Solsona et al. показали, что у 80 % больных, у которых через 3 мес не было отмечено улучшения состояния, заболевание прогрессировало до инвазивной стадии [20] (УД 3). Кроме того, поскольку переходно-клеточные опухоли связаны с существенно более низкой безрецидивной выживаемостью, основным фактором, определяющим результаты консервативной терапии, является достаточный забор ткани из простатической части мочеиспускательного канала [21] (УД 3). При проведении тщательного отбора больных и наблюдения стойких полных ремиссий можно достичь также у пациентов с диагнозом переходно-клеточный ПРМП с вовлечением простатической части мочеиспускательного канала [22].

С учетом этих данных можно сделать вывод, что цистэктомию следует выполнять у соответствующих больных по крайней мере через 9 мес, потому что проведение дополнительной БЦЖ-терапии приводит к достижению объективного ответа только у 27–51 % пациентов при неизвестной продолжительности ремиссии [23, 24] (СР С). Эффект от проведения ХТ 2-й линии низкий, в связи с чем назначение ее не рекомендовано [25, 26] (УД 3). Пациенты с рецидивом ПРМП, возникшим в течение 2 лет после проведения им первичного комбинированного лечения (ТУР и БЦЖ-терапия), имеют лучший прогноз, чем больные с уже развившимся инвазивным раком, что свидетельствует в пользу проведения цистэктомии при 1-м рецидиве даже в случае наличия поверхностной опухоли (УД 3; СР С) [18].

5.2. Рак in situ

Первичная CIS, ограниченная мочевым пузырем, эффективно лечится внутрипузырной БЦЖ-терапией, после которой полный ответ наблюдается в 83–93 % случаев [24, 25] (УД 2). При наличии сопутствующей CIS с опухолями стадии Та –Т1 проводится соответствующее лечение. Приблизительно у 50 % больных возникает рецидив болезни в сочетании с развитием мышеч ной инвазии или экстравезикальной опухоли [27, 29] (УД 2). Через 5–7 лет с момента достижения 1-го полного ответа смертность от РМП составляет 11–21 % [30] (УД 2).

У пациентов, не ответивших на лечение или имевших неполный ответ, зафиксирован высокий риск прогрессирования опухоли – от 33 до 67 % [20, 31] (УД 2). Больным с неполным ответом на 9-м месяце наблюдения, рецидивом опухоли в мочевом пузыре или экстравезикальным рецидивом показано выполнение цистэктомии (СР В).

5.3. Рекомендации

СР – степень рекомендации

Источники: http://imsclinic.ru/rak-mochevogo-puzyrya/recidiv-raka-mochevogo-puzyrya, http://www.drfedchenko.ru/invaz/recidiv-posle-le.html, http://endourorus.org/publications/recomendations/36-invazivnyj-i-metastaticheskij-rak-mochevogo-puzyrya/98-retsidiv-posle-lecheniya-raka-mochevogo-puzyrya-bez-invazii-v-myshechnyj-sloj






Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением