Резекция мочевого пузыря (пересадка мочеточников)

Пересадка мочеточников имеет свою историю. Первые сообщения о ее применении в клинике относятся к 1887 г. (Tauffer, цит. по И. М. Деревяпко). В России первую операцию пересадки мочеточника выполнил А. Т. Подрез в 1897 г. К настоящему времени известно более 40 способов пересадки мочеточников в мочевой пузырь [Кан Д. В. 1967].

Столь внушительная цифра — свидетельство отсутствия идеального способа предупредить возникновение везикоуретерального рефлюкса и стриктуры артифициального устья мочеточника. Оба осложнения, нередко сопутствующие пересадке мочеточников, ведут к пиелонефриту, гидронефротической трансформации, пионефрозу и в итоге — к нефрэктомии.

Д. В. Кан (1967) отметил у 10% больных из 100 подобные осложнения, приведшие к нефрэктомии или нефростомии.

В ВОНЦ АМН СССР с 1962 г. при пересадке мочеточников по поводу рака мочевого пузыря или в связи с повреждением их при гинекологических операциях применяют способ, предложенный Н. Н. Блохиным в 1952 г. Е. М. Никулина провела экспериментальное изучение этого способа, результаты которого были изложены в статье «Новый вариант обработки культи мочеточника при отведении мочи по методу Тихова».

Способ заключается в следующем.
В юкставезикальном отделе мочеточник мобилизуют, пересекают и в проксимальный конец его примерно на 25 см вводят полиэтиленовый дренаж соответствующего диаметра. На аваскулярной стороне мочеточник продольно рассекают на 1 см и края выворачивают в виде манжетки.

Закрепляют их четырьмя узловыми кетгутовыми швами к адвентиции мочеточника и последний вместе с интубационной трубкой проводят через небольшое отверстие, образованное под острым углом в стенке оставшейся части мочевого пузыря.

Фиксируют манжетку этими же нитями к слизистой оболочке мочевого пузыря, что обеспечивает соприкосновение однородных тканей. К наружной стенке мочевого пузыря мочеточник дополнительно фиксируют несколькими мышечно-адвентициальными швами.

Пересаживать мочеточники лучше в заднебоковую стенку, хотя это не всегда возможно. В таком случае можно использовать метод сближения оставшейся верхушки и дна мочевого пузыря, предложенный Ю. А. Пытелем в 1977 г. Он, по мнению автора, не создает натяжения и нарушения уродинамики, как это наблюдается при перемещении мочеточника на противоположную сторону.

Интубационный дренаж держат в течение 10 — 12 дней при хорошем тонусе мочеточника и до 30 дней при уретеропиелоэктазии.

Ю. К. Морхов (1970), разрабатывающий метод Блохина в эксперименте и клинике, пишет: «#8230;метод основан на уменьшении уретерального устья, укреплении его дополнительным слоем гладкой мускулатуры, что должно препятствовать возникновению везико-уретерального рефлюкса и проникновению инфекции в верхние мочевые пути, а также появлению стриктуры за счет срастания однородных тканей».

Используя метод Блохина по несколько измененной методике, Н. А. Нечипоренко (1978) у 80 больных наблюдал хорошие отдаленные результаты.

За последние 2 года мы стали применять метод, предложенный Paquin (1976), который соединяет в себе элементы двух методов: Блохина и Политано — Лидбеттера (1958). Особенностью последнего является формирование подслизистого тоннеля, равного по длине пяти диаметрам мочеточника, укладка в нем дистального отдела мочеточника и фиксация его расщепленного конца к слизистой оболочке мочевого пузыря.

Мы полагаем, что антирефлюксный элемент в методе Политано — Лидбеттера более выражен.

Предварительные результаты хорошие: только у 1 из 12 больных наблюдался пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

На стремлении сохранить мочевой пузырь как функционирующий орган построена операция резекции шейки мочевого пузыря с предстательной железой или без нее (нижняя гемицистэктомия, как ее называет Л. Н. Погожева).

После удаления шейки с предстательной железой или без нее и треугольника Льето вместе с устьями мочеточники имплантируют в оставшийся купол мочевого пузыря. На края его окружности накладывают длинные толстые шелковые лигатуры и, пропустив их через уретру, с натяжением фиксируют к коже бедра.

Цель этого приема
— сблизить края оставшейся части мочевого пузыря и задней уретры в надежде на их срастание. Авторы, применявшие подобную операцию, сообщают об удовлетворительных ближайших и отдаленных результатах [Погожева Л. Н. 1967; Кудрявцев Л. А. 1976], однако широкого распространения она не получила.

Несмотря на то что при расположении опухоли на подвижных стенках резекция легко выполнима и является органосохраняющим вмешательством, ее производят реже по сравнению с другими видами оперативного лечения. Так, в клинике Мауо за 20 лет ее выполнили только 199 (6%) больным из 3454, в Gleveland clinic за 10-летний период — 50 из 2000 больных [Skinner D. G. Kaufmann J. J. 1978], a J. E. Altwein и соавт. (1980) — 50 (4,8%) из 1048.

Столь ограниченное применение сегментарной резекции, являющейся, по утвердившемуся мнению, радикальным методом лечения, связано с большим количеством рецидивов и низкой 5-летней выживаемостью. Частота рецидивов колеблется от 29,6 до 62,5% [Ситдыков Э. Н. и др. 1978; Merrell R. W. et al. 1979; Altwein J. E. et al. 1980], а 5-летняя выживаемость составляет от 32,5 до 63,2% [Погожева Л. Н. 1967; Рабкова Л. М. 1978]. Эти показатели прямо пропорциональны стадии и степени злокачественности процесса.

Например, по данным R. М. Merrell и соавт. (1979), 5-летняя выживаемость при раке стадии Т1 составила 100%, Т2 — 52%, ТЗ — 25%, а в зависимости от дифференцировки она оказалась следующей: при высокодифференцированном раке — 77,8%, умеренно-дифференцированном — 55,6%, низкодифференцированном — 22,2%. Еще в 1956 г. V. F. Marshall установил, что 5-летняя выживаемость почти в 2 раза ниже у больных с высокой степенью злокачественности поверхностного рака, чем у аналогичной группы больных раком с низкой степенью злокачественности (37 против 71%).

Клиницисту, прежде чем решиться на сегментарную резекцию, помимо глубины мышечной инвазии, нужно знать распространение инфильтрации, степень злокачественности, состояние окружающей слизистой оболочки. В. М. Близнюк (1963) обнаружил опухолевые клетки на расстоянии 3,5 — 7 см от основания опухоли.

V. Zvara и соавт. (1978) выявили гиперпластический эпителий и очаги рака у 5 из 7 больных с солитарными опухолями, а при множественных — у всех 7 больных в простатическом отделе уретры. В клинике Мауо обязательно производят раздельную биопсию слизистой оболочки вблизи от опухоли и в отдаленных от нее местах. Обнаружение в биоптатах атипии и особенно карцинома in situ исключает органосохраняющий характер оперативного лечения.

Н. А. Нечипоренко (1978) считает, что максимальный размер опухоли, при котором еще можно сделать резекцию, равен 4 — 6 см ее основания, при больших размерах показана цистэктомия. Следовательно, учитывая это и возможную подслизистую инфильтрацию, в погоне за радикальностью никак нельзя ограничиться резекцией, сохранив орган.

Среди ранних осложнений сегментарной резекции первое место занимают пиелонефрит, уросепсис, острая почечная недостаточность [Поляничко М. Ф. 1981]. Послеоперационная летальность колеблется в широких пределах.

Летальность после резекции по данным различных авторов

Клонирован мочевой пузырь

Клонирование человека - дилемма. Клонирование отдельных органов - мечта. Возможность менять старые, отработавшие, больные органы на новые будоражит умы и врачей, и пациентов. Актуальность клонирования органов человека трудно переоценить. Население земли стремительно стареет, донорских органов катастрофически не хватает, сама их трансплантация трудна технически и грозит тяжелыми осложнениями. Искусственные органы из неорганических материалов по-прежнему несовершенны. Ведь клонировать орган - означает не только создать что-то внешне похожее, но и добиться выполнения функций, присущих тому или иному органу, что весьма сложно. Но ведь мечты существуют, чтобы сбываться…

Впервые в мире ученым из Wake Forest University School of Medicine, North Carolina и Harvard Medical School удалось создать мочевой пузырь человека всего лишь из нескольких клеток. Мочевой пузырь, созданный в лабораторных условиях, состоит из трех слоев: снаружи - мышцы, внутри - специальная выстилка из уроэпителиальных клеток, а между этими слоями - коллагеновый соединительнотканный каркас. Выращивать гистологически более простые ткани - костную, хрящевую ткань, кожу - ученые уже умеют.

По данным журнала Lancet, в марте 2006 года врачи из Children's Hospital, Boston, выполнили сразу несколько операций по пересадке мочевых пузырей, выращенных индивидуально для каждого из пациентов из их же собственных клеток. Клетки посеяли на специальный каркас из коллагена, по форме напоминающий мочевой пузырь, и в течение 7 недель выращивали их. Начав с десятков тысяч клеток, ученые пришли к 1,5 миллиардам и трансплантировали новые мочевые пузыри пациентам вместе с биологическим каркасом. Уже внутри организма клетки формировались окончательно.

В исследовании принимали участие 7 пациентов в возрасте от 4 до 19 лет с тяжелым врожденным дефектом спинного мозга - spina bifida. При этой патологии часто отмечаются нарушения иннервация мочевого пузыря, сопровождающиеся недержанием мочи и частыми тяжелыми инфекциями мочевыводящих путей и почек.

Новый мочевой пузырь в три раза эластичнее и лучше удерживает мочу.

Подобная операция полностью избавляет пациентов, страдающих spina bifida, от недержания мочи, но выведение мочи осуществляется через пластиковый катетер, а не естественным путем. Пересадка нового мочевого пузыря, выращенного из собственных тканей, — уверенный, но всего лишь первый шаг на пути к излечению. К новому пузырю необходимо подсоединить мочеточники, ему нужна сеть кровеносных сосудов и нервов, без чего полноценное функционирование невозможно. Однако даже то, что в результате оперативных вмешательств значительно уменьшились симптомы недержания мочи, несомненно, улучшило качество жизни пациентов.

Десятилетиями для формирования стенок мочевого пузыря хирурги использовали ткани кишечника, которые не очень подходят для контакта с мочой. В связи с этим достаточно часто развивались осложнения, включая проникновение мочи в окружающие ткани, инфицирование, образование камней в пузыре, снижение плотности костной ткани и даже рак толстой кишки.

Вновь выращенный мочевой пузырь обладает рядом преимуществ перед традиционной методикой созданий мочевого пузыря из различных биологических тканей. Кроме того, новый мочевой пузырь состоит из собственных клеток пациента, не вызывает иммунных реакций отторжения и не требует подавления иммунитета.

За последние 10 лет определенной степени развития достигли 2 основных фактора, позволяющих клонировать органы. Во-первых, ученым удалось создать биологический каркас, который в лабораторных условиях удерживает клетки и направляет их рост, а после трансплантации, в условиях внутренней среды организма, каркас бесследно исчезает без ущерба для нового органа. Во-вторых, произошел прорыв в исследованиях со стволовыми клетками.

Несомненно, это прорыв. С этим согласны даже скептики, однако результаты данного исследования не объективны из-за отсутствия группы сравнения, которым была бы выполнена традиционная трансплантация донорских тканей. Представители American Society of Artificial Internal Organs требуют предоставления информации о том,

насколько хорошо функционируют новые мочевые пузыри и почему два пациента прервали участие в исследовании по личным причинам.

Многие специалисты по достоинству оценили результаты даннй работы - ведь результаты подтверждают высокую перспективу исследований со стволовыми клетками, тканевой и генной инженерии. Стволовые клетки, бесспорно, лучший материал для выращивания новых органов, однако источником клеток для подобных методик являлись ткани плода, получаемые в результате разрушения человеческих эмбрионов, что, несомненно, проблематично во многих странах. В данном исследовании ученым удалось создать новый мочевой пузырь, не используя стволовые клетки эмбриона.

В настоящее время данная технология уже запатентована, и права на нее имеет компания Tengion. Ученые надеются, что в будущем они смогут предложить пациентам широкий выбор новых органов и даже систем, включая сосудистые сплетения, почки, сердце и многое другое.

Статьи по теме Клонирован мочевой пузырь
  • Донорство Донорство (лат. donare дарить) — добровольное предоставление части крови, ее компонентов, а также других тканей или органов для лечебных целей. Наибольшее распространение получило Д. крови и ее компонентов. Различают активных доноров, доноров резерва и доноров-родств.
  • Диагностика и лечение недержания мочи у детей
  • Закон о трансплантации органов и/или тканей
Новости о Клонирован мочевой пузырь
  • Клонированные клетки излечивают неизлечимые болезни мозга Американские ученые сообщили, что, используя клонированные клетки, им удалось излечить болезнь Паркинсона у мышей. Проведенный эксперимент является основой для продолжения изучения терапевтического эффекта клонирования. Исследователи не клонировали каждую мышь индивидуально, они исп
  • Уральские врачи займутся клонированием человеческих органов В Уральской государственной медицинской академии будут клонировать внутренние органы человека. Специалисты надеются, что таким образом им удастся решить проблему нехватки донорских органов для трансплантации, из-за которой умирают десятки тысяч людей. Как сообщил доктор медицинских
  • Генетически измененные стволовые клетки заменят клонирование Почему не хватает органов для трансплантации?
Обсуждение Клонирован мочевой пузырь
  • Разъясните пожалуйста, что такой трансплантация стволовых клеток при ЛГМ. Точнее бедет сказать не трансплантация стволовых клеток, а высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных стволовых клеток. При ЛГМ эта методика используется при химиочувствительном рецидиве, или при лечении впервые диагносцированного ЛГМ с наличием неблагоприятных прогностических факторов
  • Букет непонятных проявлений. (2) САРКОИДОЗ Введение Саркоидоз - воспалительная болезнь. Она может проявляться почти во всех органах, но наиболее часто начинается в легких или лимфатических узлах. Никто не знает причину саркоидоза. Болезнь может внезапно появляться и исчезать, может проявляться постепенно и производить призна
  • Донорство
Категории относящиеся к Клонирован мочевой пузырь
Лечение Клонирован мочевой пузырь

Операции при повреждении мочевого пузыря.

Повреждения мочевого пузыря. мочеточников и уретры могут возникнуть при родовых травмах, огнестрельном ранении, во время операции, при травмах различными предметами. При оперативных вмешательствах повреждения происходят чаще всего в результате патологического смещения мочевого пузыря и мочеточников, приводящего к изменению анатомо-топо-графических соотношений (опухоли, воспалительная и опухолевая инфильтрация, рубцы). Ранения мочевых путей могут наблюдаться при радикальных операциях по поводу рака шейки матки во время отсепаровки мочевого пузыря и мочеточников, а также при акушерских и гинекологических операциях, если не соблюдается методика и техника оперативного вмешательства, о чем подробно сказано в соответствующих разделах настоящего руководства.

Правилом является немедленная операция при свежих повреждениях мочевых путей. которая заключается в зашивании раны мочевого пузыря или уретры, сшивании перерезанного мочеточника, пересадке мочеточника в мочевой пузырь или прямую кишку.

При свежем повреждении мочевого пузыря зашивают раневое отверстие со стороны брюшной полости или через влагалище, в зависимости от характера повреждения и от того, произошло ранение мочевого пузыря при чревосечении или влагалищной операции.

Прежде всего необходимо установить характер, форму и размеры повреждения мочевого пузыря. а также его топографическое отношение к устьям мочеточников, чтобы при наложении швов не закрыть последние. Важным моментом при зашивании повреждения мочевого пузыря является точное прилаживание краев раны. При непроникающем ранении мочевого пузыря на его мышечную оболочку накладывают несколько кетгутовых швов, не прокалывая слизистую оболочку. Дальнейшее отделение мочевого пузыря производят только острым путем.

Зашивают проникающую рану отдельными тонкими швами из нейлона (лавсана) или кетгута. Перед наложением швов края раны по ее углам захватывают мягкими зажимами и раневое отверстие осторожно растягивают в виде поперечной щели. Первые швы с обеих сторон накладывают на стенку мочевого пузыря, отступя от края раны на 0,5—1 см, и используют их как держалки после снятия зажимов.

Первый этаж швов накладывают на мышечную оболочку мочевого пузыря. не прокалывая его слизистую оболочку. Второй этаж узловатых швов располагают над первым так, чтобы они были в промежутках между швами первого этажа. Если по топографическим особенностям линию швов можно прикрыть брюшиной пузырно-маточного пространства или переднего листка широкой связки, то это следует сделать, прикрепляя брюшину к стенке пузыря кетгутовыми швами. После зашивания раны мочевого пузыря его наполняют стерильным физиологическим раствором, подкрашенным синькой или раствором фурацилина 1:5000, чтобы проверить, хорошо ли зашито раневое отверстие. Дальнейшие манипуляции при операции должны исключать травмирование мочевого пузыря.

Большинство хирургов применяют после зашивания раны мочевого пузыря постоянный катетер на 5—6 дней. При наличии хорошо обученного персонала можно обойтись и без постоянного катетера: следует ограничить прием и введение жидкостей, мочу спускать не реже 4 раз в сутки металлическим катетером.

Если больная после операции мочится самостоятельно, необходимо производить контрольную катетеризацию, так как в мочевом пузыре может быть остаточная моча или происходит переполнение мочевого пузыря с наличием парадоксальной ишурии.
При разрыве мочевого пузыря и перитоните показано наложение надлобкового свища.

При возникновении свища небольших размеров, осложненного инфекцией, или при выявлении его через несколько дней после возникновения следует ввести постоянный катетер и придать больной такое положение (на боку, редко на животе), при котором меньше вытекает мочи из свищевого отверстия.
В ряде случаев пузырно-влагалищные свищи малых размеров закрываются самопроизвольно.

Источники: http://www.medchitalka.ru/rak_mochevogo_puzyrya/lechenie/operativnoe_lechenie/28975.html, http://www.nedug.ru/news/%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0/2006/8/17/%D0%9A%D0%BB%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD-%D0%BC%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%B2%D0%BE%D0%B9-%D0%BF%D1%83%D0%B7%D1%8B%D1%80%D1%8C, http://medicalplanet.su/ginecology/208.html






Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением