Фиброз печени

Фиброз печени - это разрастание соединительной ткани в печени, которое происходит при повреждении гепатоцитов (печеночных клеток) вирусами гепатитов В, С, и D, алкоголем, токсическими веществами и другими факторами. Прогрессирование фиброза печени приводит к циррозу печени, печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Признаки и симптомы фиброза печени

Раннюю стадию фиброза трудно диагностировать, так как часто она протекает бессимптомно. По анализу крови – уровню печеночных ферментов АЛТ и АСТ в крови - можно судить о выраженности фиброза. Считается, что уровень АСТ имеет более сильную связь с фиброзом, чем уровень АЛТ. Соотношение АСТ/АЛТ1 является достоверным показателем выраженной стадии фиброза печени (в том числе цирроза печени).

Начальная стадия поражения печени при фиброзе характеризуется увеличением размеров печени. В дальнейшем происходит снижение уровня лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Как следствие, у пациента наблюдаются анемия и тромбоцитопения. Признаком того, что заболевание переходит на стадию цирроза, являются увеличение селезенки, варикозное расширение вен в пищеводе и кровоизлияния их них.

Степени фиброза печени

Степень выраженности фиброза при хроническом заболевании печени отражает отдаленный прогноз и, следовательно, необходимость и срочность лечения.

Фиброз печени имеет 5 степеней (стадий): F0, F1, F2, F3, F4 (цирроз). При вирусном гепатите, например, в среднем от стадии к стадии проходит срок около 5 лет. Однако на поздних стадиях скорость прогрессирования фиброза выше. Скорость развития фиброза зависит от активности воспалительного процесса в печени.

Для определения тяжести фиброза существуют различные методики: биопсия, анализ крови, при котором измеряются показатели биохимических маркеров формирования фиброза (ФиброТест,ФиброМакс ). В настоящее время самым лучшим методом определения стадии фиброза печени считается эластометрия – прямое ультразвуковое определение плотности печеночной ткани на аппарате Фиброскан . Полученные в результате измерений плотности в нескольких точках (10-20) в килоПаскалях соответствуют степеням фиброза по шкале МЕТАВИР от F0 – здоровая печень, до F4 – цирроз.

По данному методу получено достаточное количество научных данных и доказано, что при нарастании стадии фиброза увеличивается эластичность печени в кПа.

  • F 0-3 стадии фиброза по шкале МЕТАVIR при хроническом гепатите,
  • F 4 – цирроз печени,
  • F 4+ ВРВП - цирроз печени с наличием варикозно расширенных вен пищевода,
  • F 4+ВРВП*- цирроз печени, портальная гипертензия, осложненная кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода,
  • ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

Достоверность различий р 0,05

  • F 0-3 стадии фиброза по шкале МЕТАVIR при хроническом гепатите,
  • F 4 – цирроз печени,
  • F 4+ ВРВП - цирроз печени с наличием варикозно расширенных вен пищевода,
  • F 4+ВРВП*- цирроз печени, портальная гипертензия, осложненная кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода

К достоинствам метода следует отнести простоту, неинвазивность, низкую стоимость, а также клиническую значимость (прогнозирование осложнений портальной гипертензии при циррозе печени, формирования рака печени). Это определяет широкие показания к проведению метода: первичное обследование, динамика на фоне лечения и без него.

Ограничениями к проведению метода является наличие асцита, избыточная жировая клетчатка, узкие межреберные промежутки у пациента.

Результаты российских исследований также подтвердили высокую диагностическую точность (более 80% по всем группам) и воспроизводимость результата другим оператором.

Для клинического использования рекомендованы следующие пороговые значения эластичности:

  • 5,8 кПа для определения границы между стадиями F0 и F1 (METAVIR);
  • 7,2 кПа для разграничения стадий F1 и F2;
  • 9,5 кПа – стадий F2 и F3;
  • 12,5 кПа для определения границы между тяжелым фиброзом и циррозом печени - F4.

Факторы, влияющие на диагностическую точность эластометрии:

  • возраст пациента 50 лет,
  • избыточная масса тела,
  • присутствие стеатоза по данным морфологического исследования ткани печени.

Прогрессирование фиброза

Скорость прогрессирования фиброза заметно отличается у разных пациентов. Среди известных факторов, влияющих на скорость развития фиброза можно выделить основные – инфицирование в старшем возрасте, мужской пол, злоупотребление алкоголем. В то же время, связи вирусной нагрузки и генотипа вируса со скоростью прогрессирования не установлено. Скорость развития фиброза выше у пациентов с ослабленным иммунитетом. Жировая дистрофия печени, ожирение и диабет также могут способствовать более быстрому развитию фиброза.
Для наиболее точной оценки прогрессирования фиброза повторную оценку следует проводить ежегодно. В этих случаях целесообразно применение методов неинвазивной оценки фиброза печени - информативных и доступных (ФиброТест,ФиброМакс, эластомтерия ). Опыт применения сывороточных тестов оценки фиброза и ультразвуковых методик свидетельствует о необходимости их комбинации для большей диагностической точности.

Лечение фиброза печени

Обратимость фиброза печени у пациентов была недавно убедительно доказана. Это вызвало активный поиск антифиброзных препаратов. Антифиброзная терапия вызывает подавление накопления фиброгенных клеток. Доказано, что таким противофиброзным действием обладают препараты, действие которых направлено на борьбу с причиной заболевания.

При вирусных гепатитах лечение фиброза печени направлено на устранение причин, его вызвавших. Противовирусная терапия может привести к снижению степени фиброза при достижении устойчивого вирусологического ответа у больного.

Обратное развитие фиброза печени в результате этиологической терапии:

Для улучшения долгосрочного прогноза необходима диагностика и регулярный контроль стадии фиброза печени в условиях естественного течения заболевания или на фоне проводимой терапии.

Фиброз печени уменьшается после терапии вирусного гепатита С

16 ноября в утренней сессии на конференции AASLD , которую ежегодно проводит Американская ассоциация по изучению заболеваний печени, Ana Maria Crissien (Scripps Clinic and Green Hospital, Сан-Диего), рассказала о результатах исследования обратного развития фиброза и цирроза печени после достижения устойчивого вирусологического ответа при терапии вирусного гепатита C (ВГС).

В анализ были включены данные 100 пациентов, из которых 35 обнаруживали выраженный фиброз, а у 65 был диагностирован цирроз печени. Медиана возраста участников исследования составляла 59 лет, большая часть участников была с гепатитом С 1а и 1b генотипа. Чаще применялись режимы терапии на базе пегилированного интерферона и рибавирина в сочетании с ингибиторами протеазы ВГС первого поколения (боцепровир), применялась классическая интерфероновая терапия, а также современные режимы на базе софосбувира (45%).

Из 35 участников, имевших исходно выраженный фиброз, 69% продемонстрировали улучшение как минимум на одну стадию по шкале METAVIR, 14% пациентов не показали улучшения, а в 17% случаев фиброз ухудшился до стадии цирроза.

Среди 65 пациентов с явлениями цирроза печени улучшение продемонстрировало 60%, в 34% состояние печени значимо не изменилось, ухудшение возникло в 6% случаев.

Медианное время улучшения состояния печени для пациентов с выраженным фиброзом составило 2,5 года, а для пациентов с циррозом 3 года. Субанализ группы из 6 пациентов с 3 генотипом ВГС, в 5 из 6 случаев (83%) показал значимый регресс фиброза.

Исследователи выявили ряд предикторов улучшения или ухудшения состояния печени после успешной терапии ВГС: ухудшение было связано с наличием сахарного диабета и/или варикозного расширения вен пищевода. Улучшение состояния печени было связано с положительной динамикой трансаминаз (АЛТ и АСТ).

Суммарные данные исследования продемонстрировали вероятность регресса выраженного фиброза или цирроза печени при достижении устойчивого вирусологического ответа по данным фибросканирования в 60% случаев.

Поделиться.

Прогнозирование фиброза печени при хроническом гепатите В

Точная оценка тяжести фиброза печени при хроническим гепатите В (ХГВ) необходима не только для долгосрочного прогноза, но также для определения времени начала противовирусной терапии. В последних рекомендациях по лечению и введению пациентов с ХГВ говорится, что наличие выраженного фиброза с выявлением в сыворотке ДНК вируса гепатита В, является четким показанием для начала противовирусной терапии, потому что подавление вируса может улучшить состояние печени. С другой стороны, отсутствие значительного фиброза печени у больных с низким уровнем HBV ДНК является показанием для мониторинга состояния пациентов, без проведения дорогой и длительной противовирусной терапии. У пациентов с циррозом печени высока вероятность развития гепатоцеллюлярной карциномы и осложнений, связанных с печеночной недостаточностью, таких как варикозное расширение вен пищевода и желудка, поэтому оценка состояния печени при хроническом гепатите В стала важной клинической проблемой.

Биопсия печени это золотой стандарт для оценки выраженности фиброза печени. Однако не всегда можно использовать этот инвазивный, дорогостоящий метод с высоким риском осложнений. Эти недостатки ограничивают проведение поэтапных биопсий печени для контроля ответа на противовирусную или антифиброзную терапию. Это ограничивает выполнение биопсии, вынуждая выполнять неинвазивные диагностические процедуры, например:

-определение индекса АРRI #8211; отношение уровня АСТ к количеству тромбоцитов. Выраженный фиброз отмечается при АРRI 0,4;

-уровень коэффициента АСТ/АЛТ-косвенный метод определения повреждения клеток печени;

-ФибриоТест (BioPredictive, Париж, Франция). Оценка фиброза печени по комбинации показателей: АЛТ, общий билирубин. 1-макроглобулин, апопротеин А1, гаптоглобин и ?-глутамилтрансфераза (ГГТ) с поправкой на возраст и пол. Формула расчета: f = 4.467?log[?2-макроглобулин (g/L)]?1.357?log[гаптоглобин (g/L)]+1.017?log[?-ГГТ(IU/L)]+0.0281?[возраст(вгодах)]+1.737?log[билирубин(µmol/L)]?1.184?[аполипопротеин A1 (g/L)]+0.301?пол (жен = 0, муж = 1)?5.540.

Недавно количественную оценку «жесткости» печени (ЖП) стали проводить при эластографии (FibroScan ®; Echosens, Париж, Франция). Индуцированные механические колебания низкой частоты и амплитуды вызывают в печени волну сдвига, скорость которой прямо пропорциональна степени фиброзной трансформации печени. Скорость прохождения волн по печеночной паренхиме фиксируют с помощью ультразвука.

Эластография была впервые разработана во Франции, большинство исследований по оценке её преимуществ были проведены в европейских странах у пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС). На данный момент этот метод получил достаточное распространение.

Эффективность ФиброТеста первоначально была подтверждена на европейцах с ХГС и результаты показали хорошую корреляцию со стадиями фиброза печени. Однако на сегодняшний день в отличие от эластографии, только несколько исследований были зарегистрированы у пациентов с хроническим гепатитом В. В частности, было проведено чрезвычайно мало исследований у азиатов с хроническим гепатитом В.

Настоящее исследование было выполнено для проверки перспективной диагностической ценности ФиброТеста для прогнозирования фиброза печени в азиатской популяции хронического гепатита В в сравнении с эластографией, а также для изучения эффективности комбинированного использования ФиброТеста и определения «жесткости» печени.

МЕТОДЫ: В проводимом с 2008 по 2010гг исследовании участвовало 194 пациента с хроническим гепатитом В. Всем выполняли биопсию печени, ФиброТест и эластографию. Стадии фиброза были определены в соответствии с системой Batts-Ludwig: стадия 0-фиброз отсутствует, стадия 1 #8211; фиброз портальных трактов, стадия 2 #8211; редкие порто-портальные или порто-центральные септы, стадия 3 #8211; множественные порто-портальные или порто-центральные септы, стадия 4 #8211; цирроз.

Стадии фиброза в 0-4 масштабе: F0-нет фиброза, F1-портальный фиброз, F2-перипортальный фиброз, F3-перегородочный (септальный) фиброз и F4- цирроз печени. Значительные фиброз был определен как F2 или более, прогрессирующий фиброз F3 или боле, и цирроз печени, как F4.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Для прогнозирования значительного фиброза (F. 2), прогрессирующего фиброза (F. 3), цирроза печени (F = 4), площадь под ROC кривой (AUROC) для ФиброТеста была 0,903, 0,907 и 0,866, и сопоставима с эластографией (0,873, 0,897 и 0,910, соответственно). Максимальная чувствительность и специфичность ФиброТеста составили 0,32, 0,52 и 0,68 для. F 2, F. 3 и F = 4, а для эластографии #8211; 8.8, 10.2 и 14.1 кПа соответственно.

У 123 (63,4%) пациентов Фибротест и оценка «жесткости» печени у 124 (63,9%) полностью совпали с данными морфологического исследования. Одинаковые результаты стадирования фиброза по данным ФиброТеста и эластографии отмечены у 111 больных, у 88 были аналогичны гистологическому результату.

Комбинация определение «жесткости» печени + ФиброТест показали аналогичные AUROC уровни (0,885, 0,905 и 0,915), но при их умножении результаты AUROC были лучшее (0,941, 0,931 и 0,929 для F. 2, F. 3, и F4, соответственно).

Противоречивые результаты стадирования фиброза с помощью «жесткости» печени и ФиброТеста были у 83 пациентов (42,8%), из них у 41 при определении «жесткости» и у 42 при ФиброТесте отмечены более высокие стадии фиброза. Исходные характеристики этих пациентов не смогли объяснить эту разницу.

ВЫВОДЫ: при сопоставлении с результатами «жесткости» печени ФиброТест правильно и точно прогнозирует фиброз печени в азиатской популяции с ХГВ. ФиброТест существенно снижает необходимость биопсии печени, особенно при использовании в сочетании с эластографией.

Видео:

Источники: http://www.gepatit.ru/fibroz-pecheni/, http://hcvstop.com/fibroz-pecheni-umenshaetsya-posle-terapii-virusnogo-gepatita-s/, http://surgeryzone.net/news/prognozirovanie-fibroza-pecheni-pri-xronicheskom-gepatite-v.html






Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением

Сумма цифр: код подтверждения