Внесуставные проявления ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит относится к коллагенозам - системным заболеваниям, которые характеризуются поражением соединительной ткани. Кроме поражения суставов, для данной болезни также характерны внесуставные проявления.

Преимущественным при ревматоидном артрите является симметричное поражение мелких периферических суставов (в частности кистей и стоп), а также их деформирующие изменения. Вместе с тем, ревматоидный артрит. как правило, сопровождается различными внесуставными проявлениями. Так, в течение 11,8 года существования ревматоидного артрита у 42,7% пациентов развиваются внесуставные проявления [1]. Основные внесуставные проявления ревматоидного артрита включают ревматоидные узелки, васкулит, плеврит, пневмосклероз, перикардит, сухой кератоконъюнктивит, компрессионную нейропатию, множественные мононевриты.

Ревматоидные узелки

Наличие ревматоидных узелков отмечается у 20-30% пациентов с ревматоидным артритом. В основном ревматоидные узелки располагаются в околосуставных тканях, в частности на разгибательной поверхности суставов, а также в других участках, которые часто подвергаются давлению, однако они могут возникать и в других местах. Наиболее часто ревматоидные узелки возникают в области ахиллова сухожилия, локтевого сустава, на разгибательной поверхности предплечья. Ревматоидные узелки могут иметь различную плотность и размеры. Как правило, данные патологические образования не вызывают особых жалоб у пациента, однако их травмирование может приводить к изъязвлению.

Васкулит

Васкулит, который развивается на фоне высокого титра ревматоидного фактора при тяжелой форме ревматоидного артрита, может вызывать поражение любых тканей и органов. В наиболее тяжелых случаях васкулит может способствовать возникновению таких осложнений, как изъязвление кожи, некроз кожи, инфаркты внутренних органов.

Поражение легких и плевры

Такое внесуставное проявление ревматоидного артрита, как поражение легких и плевры, встречается чаще у мужчин и может проявляться пневмосклерозом, плевритом, пневмонитом, возникновением ревматоидных узелков в легких и плевре. Ревматоидные узелки при этом могут располагаться группами либо поодиночке. Возможным осложнением является разрушение узелков с образование полостей или бронхоплевральных фистул. Сочетание пневмокониоза с ревматоидными узелками имеет название «синдром Каплана».

Поражения сердца

При ревматоидном артрите клинические проявления поражения сердца наблюдаются редко, однако на аутопсии приблизительно у половины пациентов обнаруживаются признаки перикардита. Также возможно развитие гранулематозного поражения клапанов.

Неврологические нарушения

Неврологические нарушения при ревматоидном артрите могут включать сенсорно-моторную нейропатию, компрессионную нейропатию, множественные мононевриты. Причиной неврологических нарушений могут быть подвывихи межпозвоночных суставов и срединного атлантоосевого сустава.

Поражение глаз

Поражение глаз при ревматоидном артрите отмечается не часто. Как правило, оно возникает на поздних сроках болезни при наличии ревматоидных узелков. Поражение глаз чаще всего проявляется эписклеритом или склеритом. У части пациентов отмечается развитие синдрома Шегрена, который характеризуется ксерофтальмией (сухостью глаз). При ксерофтальмии пациенты предъявляют жалобы на чувство рези, жжения, «песка» в глазах.

Синдром Фелти

Синдром Фелти представляет собой симптомокомплекс, который характеризуется спленомегалией (увеличением селезенки), лейкопенией, появлением пигментных пятен на коже конечностей, тромбоцитопенией и анемией. Как правило, развитие синдрома Фелти наблюдается на поздних сроках ревматоидного артрита. При синдроме Фелти часто присутствуют другие внесуставные проявления ревматоидного артрита.

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Гастроэзофагеальный рефлюкс является нередким внесуставным проявление ревматоидного артрита. Так, изжога, которая является основным клиническим симптомом данной патологии, отмечается у пациентов с ревматоидным артритом в 2,4 раза чаще, чем в популяции [2] .

Как правило, развитие системных внесуставных проявлений отмечается при тяжелом длительном течении ревматоидного артрита. С целью минимизации вероятности развития данных проявлений необходимым является проведение своевременных терапевтических мероприятий. Терапия при ревматоидном артрите обычно включает применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), базисных препаратов (например, метотрексата), глюкокортикостероидов. Среди НПВС стоит отметить препарат Олфен™. действующим веществом которого является диклофенак. Препарат Олфен™ имеет различные лекарственные формы (парентеральные, пероральные, ректальные), что позволяет подобрать наиболее оптимальную в каждом отдельном клиническом случае. Препарат Олфен™ обладает выраженным противоревматическим действием, анальгезирующим (обезболивающим), противовоспалительным и антипиретическим эффектами.

Диспансерный контроль, предупреждение возникновения обострений, а также устранение персистирующей инфекции позволяют улучшить прогноз при ревматоидном артрите.

[1] - Turesson C. McClelland R. L. Christianson T. (2008) Clustering of extraarticular manifestations in patients with rheumatoid arthritis. J. Rheumatol. 35(1): 179–180.

[2] - Вдовиченко В.І. Острогляд А.В. Денисюк Я.С. та ін. (2006) Поширеність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби серед хворих ревматологічного профілю. Укр. терапевт. журн. 4: 65–67.

Поражение легких при ревматоидном артрите: патогенез и клиника

Ревматоидный артрит хроническое заболевание соединительной ткани с преимущественным повреждением именно соединительной ткани суставов. Но так как соединительная ткань характерна не только для опроно-двигательной системы, логично, что при заболевании могут быть затронуты и другие органы. Поражение легких при ревматоидном артрите одно из прямых доказательств тому.

Краткая характеристика ревматоидного артрита

В основе заболевания лежит повреждение соединительнотканных элементов сустава. Особенно это касается синовиальной оболочки. Под действием циркулирующих иммунных комплексов, которые прикрепляются к этой оболочке происходит ее повреждение.

В дальнейшем развивается асептическое (без инфекционных агентов) воспаление. Что еще больше повреждает сустав. Он отекает, снижаются функциональные возможности. Его соединительная ткань, повреждаясь, начинает перестраиваться. Как итог деформация сустава с полной или частичной утратой своих функциональных возможностей.

К основным предпологаемым причинам (точные еще не известны) ревматиодного артрита относят:

  1. Генетические. Связаны с нарушениями некоторых генов. Особенно это касается тех из них, которые отвечают за протекание иммунных процессов.
  2. Инфекционные. Все вирусы в процессе своего жизненного цикла встраиваются в геном клеток. Это создает условия для его повреждения. Значит развития аномалий гена со всеми вытекающими отсюда последствиями.
  3. Факторы внешней среды. Длительное переохлаждение и перегревание может вызвать сбои в работе иммунной системе. К подобным нарушениям приводят:
    • Радиация
    • Яды различной природы
    • Химические соединения. Так под действием постоянной интоксикации солями тяжелых металлов и их паров может, резвится поражение легких при ревматоидном артрите.
  4. Гормональные нарушения. Например, климакс и аборты. В том и другом случае происходит нарушение нормального гормонального фона. Что может дать сбои в работе многих органов и систем.

Кратко о строение легких в свете их поражения при ревматоидном артрите

Легочная ткань развивается из эктодермы на 4-м месяце развития. Из нее строятся в элементы легких:

Это важно! Все это приводит к тому, что коллаген и эластин (основные белки соединительной ткани) являются преобладающими для дыхательной системы. А так как еще на стадии 1−2 недель развития ребенка формируются все типы молекул. Это объясняет сходство молекул коллагена легких и коллагена суставов. Значит циркулирующие иммунные комплексы могут оседать не только в суставах. Они вполне могут прикрепляться на коллагене легочной ткани.

Поэтому именно поражение легких при ревматоидном артрите является самым частым внесуставным проявлением болезни.

Патогенез и клиника поражений легких

Механизм повреждения легочной ткани при ревматоидном артрите на первых этапах схож с таковым в самих суставах. Циркулирующие иммунные комплексы через сосудистую стенку проникают в стенку альвеол, бронхов и трахеи. Там они прикрепляются к коллагену и запускают различные химические реакции. Это в конечном итоге приводит к повреждению слизистой.

Дальнейший процесс идет отличительного от ревматоидного артрита. В дыхательных путях кроме аутоиммунного асептического процесса происходит присоединение классического инфекционного воспаление. Но оно приобретает затяжной и хронический характер. Причем, обострения хронических легочных заболеваний совпадают с периодами активности ревматоидного артрита

К основным бронхо-легочным поражениям при ревматоидном артрите относят:

  1. Хронический бронхит
  2. Хроническая обструктивная болезнь легки
  3. Эмфизема
  4. Плеврит
  5. Пневмония

Это важно! Все кроме последнего являются хроническими заболеваниями. Поэтому они характерны для классического и стертого течения ревматоидного артрита. Тогда как пневмония возникает чаще при бурном начале заболевания и/или в периоды обострения при его цикличном типе.

Клиника легочных осложнений

Разительных отличий между самостоятельными бронхо-легочным заболеваниями и поражениями легких при ревматоидном артрите нет. Заисключением двух главных составляющих.

  • Имеется связь заболевания и ревматоидного артрита
  • Течение заболевания трудно поддается терапии традиционными средствами, дающих положительный эффект в лечении простых патологий.

Пневмония. Характеризуется кашлем с мокротой (она от белого, на начальных этапах, до ржавого на стадии разрешения заболевания), лихорадкой до 38, 5 −39° и явлениями интоксикации. Это слабость, головная боль, сонливость, потеря аппетита. Все симптомы выражены в разной степени у различных больных.

Бронхит. При ревматоидном артрите быстро приобретает хроническое течение. Дебют заболевания начинается классически. Сухой кашель первых 1−3 дней сменяется влажным. Мокрота от желтоватого до серо-зеленого цвета. Повышения температуры тела не характерно. Острый бронхит протекает в течении 2-х недель максимум. О его хроническом течении можно судить словами самих пульмонологов. Кашель более 2-х недель, 2 и более раза в год, за 2 года подряд.

Хроническая обструктивная болезнь легких развивается постепенно. Характерными ее симптомами являются периоды кашля с эпизодами удушья. Оно возникает в результате спазма бронхов. Также характерно наличие трудноотделяемой мокроты.

Эмфизема является результатом хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких. Не зависимо от ее природы, характерным признаком является наличие одышки.

Плеврит. Больного беспокоит сухой кашель и боли в грудной клетке со стороны поражения. Боли особенно сильны при глубоком дыхании и кашле. В случае развития гидроторакса (жидкость в плевральной полости) присоединяется одышка.В любом случае поражение легких при ревматоидном артрите подразумевает кроме традиционных средств использование цитостатиков и противовоспалительных препаратов.

Стадии ревматоидного артрита

Артрит ревматоидный харарактеризуется в основном хроническим прогрессирующим воспалением многих суставов конечностей.

Патогенез: обычно циркуляция в крови иммунных комплексов, развитие в связи с этим васкулита синовиальной оболочки и других органов. Это ведет к развитию стойкого артрита и деструкции сустава, а также к возникновению в ряде случаев системного поражения соединительной ткани и сосудов. В качестве антигенов могут выступать антигены бактериального, вирусного и даже паразитарного происхождения.

Заболевание проявляется стойким артритом (обычно полиартритом) с ранним и предпочтительным вовлечением лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей и плюснофаланговых суставов. Могут поражаться любые суставы конечностей. Характерны ощущение утренней скованности, боль, припухлость суставов, гипертермия тканей над ними (цвет кожи не меняется), симметричность артрита. Типично постепенное начало болезни с волнообразными колебаниями выраженности симптомов (иногда в начале болезни отмечаются даже более или менее длительные ремиссии), медленным, но неуклонным прогрессированием артрита, вовлечением все новых суставов. Иногда ревматоидный артрит начинается и относительно длительное время может проявляться моноартритом крупного, чаще коленного сустава. Известен также вариант острого начала болезни, при котором, помимо поражения суставов, отмечаются высокая лихорадка и внесуставные проявления (серозиты, кардит, гепатолиенальный синдром, лимфаденопатия и др.).

Развернутая стадия болезни характеризуется деформирующим, деструктивным (рентгенологически) артритом. Типичны деформации пястно-фаланговых (сгибательные контрактуры, подвывихи), проксимальных межфаланговых (сгибательные контрактуры) и лучезапястных суставов — отклонение кисти во внешнюю сторону (так называемая ревматоидная кисть) и плюснофаланговых суставов (молоточковидная форма пальцев, их подвывихи, плоскостопие, hallux valgus), составляющие понятие ревматоидной стопы. В отдельных суставах могут преобладать воспалительные или фиброэнопролиферативные изменения. Чаще изменения в суставах имеют смешанный характер.

Внесуставные (системные) проявления при ревматоидном артрите наблюдаются относительно нечасто, главным образом при серопозитивной (по ревматоидному фактору) форме болезни, выраженном и генерализованном суставном синдроме; частота их нарастает по мере прогрессирования заболевания. К ним относят подкожные (ревматоидные) узелки, которые чаще располагаются в области локтевого сустава, серозиты — обычно умеренно выраженные адгезивный (спаечный) плеврит и перикардит; лимфаденопатию, периферическую невропатию — асимметричное поражение дистальных нервных стволов с расстройствами чувствительности, редко двигательными расстройствами; кожный васкулит, чаще проявляющийся точечными некрозами кожи в области ногтевого ложа, и др. Клинические признаки поражения внутренних органов (кардит, пневмонит и др.) отмечают редко. У 10—15% больных развивается амилоидоз с преимущественным поражением почек, для которого свойственны постепенно нарастающая протеинурия, нефротический синдром, позже — почечная недостаточность. Ревматоидный артрит, для которого, помимо типичного поражения суставов, свойственны силеномегалия и лейкопения, носит название синдрома Фелти.

Показатели лабораторных исследовании неспецифичны. У 70—80% больных в сыворотке крови выявляется ревматоидный фактор, эту форму болезни называют серопозитивной. С самого начала заболевания, как правило, отмечается повышение СОЭ, уровней фибриногена, A-глобулинов, С-реактивного белка в крови, а также снижение гемоглобина.

Рентгенологически выделяют 4 стадии ревматоидного артрита: I стадия (начальная) — только околосуставной остеопороз; II стадия — остеопороз + сужение суставной щели; III стадия — остеопороз + сужение суставной щели + эрозии костей; IV стадия—сочетание признаков III стадии и анкилоза сустава. Раньше всего рентгенологические изменения при ревматоидном артрите появляются в суставах кистей и плюс-нефаланговых суставах.

При наличии инфекции или подозрении на нее (туберкулез, иерсиниоз и т. п.) необходима терапия соответствующим антибактериальным препаратом. При отсутствии ярких внесуставных проявлений (например, высокой лихорадки, синдрома Фелти или полиневропатии) лечение суставного синдрома начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств: индометацина (75 —150 мг/сут), ортофена (75—150 мг/сут), напроксена (500—750 мг/сут), реже ибупрофена (1—2 r/сут); их применяют длительно (не курсами), годами. Одновременно в наиболее воспаленные суставы вводят кортикостероидные препараты (гидрокортизон, метипред, кеналог). Иммунокомплексная природа болезни делает показанным проведение курсов плазмафереза, в большинстве случаев дающего выраженный эффект. Нестойкость результатов указанной терапии является показанием к присоединению так называемых базисных средств: кризанола (34 мг золота, содержащегося в 2 мл 5% или в 1 мл 10% раствора препарата 1 раз в неделю в/м), D-пеницилламина (кулренил, металкаптазе, 300—750 мг/сут), делагила (0,25 r/сут) или сульфасапазина (2 r/сут). Эти препараты действуют медленно, поэтому должны применяться не менее 6 мес, а при отчетливом положительном эффекте лечение ими обязательно продолжается и дальше (годами).

Кортикостероиды внутрь при отсутствии ярких внесуставных проявлений назначают как можно реже, обычно лишь при выраженных болях в суставах, некупирующихся нестероидными противовоспалительными средствами и внутрисуставным введением кортикостероидов, в небольших доаах, (не более 10 мг/сут преднизолона), на небольшой срок и в сочетании с базисными средствами, позволяющими впоследствии уменьшить дозу гормонов и полностью их отменить. Кортикостероиды (преднизолон внутрь 20—30 мг/сут, иногда до 60 мг/сут или в виде пульс-терапии: метипред в/в 1 г в течение 3 дней) абсолютно показаны при наличии высокой лихорадки, генерализованного ревматоидного васкулита. Иммунодепрессанты (хлорбутин — 6—8 мг/сут, азатиоприн — 100—150 мг/сут, циклофосфамид—100—150 мг/сут, метотрексат — 2,5—7,5 мг/сут в течение одного дня каждой недели) являются препаратами выбора при наличии ярких внесуставных проявлений (полиневропатия, генерализованный васкулит и т.п.), а в других случаях их применяют лишь при неэффективности всей предшествующей терапии. Применение базисных средств лечения ревматоидного артрита должно проводиться под постоянным наблюдением врача, знающего все аспекты действия этих препаратов.

Важное значение в лечении имеет лечебная физкультура, направленная на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы.

Физиотерапевтические процедуры (электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида) и санаторно-курортное лечение имеют вспомогательное значение и применяются лишь при небольшой выраженности артрита.

При стойком моно- и олигоартрите проводят синовэктомию либо введением в сустав изотопов золота, иттрия и др. либо хирургическим путем. При стойких деформациях суставов проводят реконструктивные операции.

Источники: http://www.likar.info/gazeta/vyipusk-10-nevrologiya/article-68724-vnesustavnye-proyavleniya-revmatoidnogo-artrita/, http://osustavah.ru/porazhenie-legkix-pri-revmatoidnom-artrite-patogenez-i-klinika.html, http://diagnostichouse.ru/artrit/1646-stadii-revmatoidnogo-artrita.html






Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением

Сумма цифр: код подтверждения