Ревматоидный артрит: причины, симптомы, диагностика и лечение (продолжение. )

Быстро прогрессирующее течение характеризуется высокой активностью патологического процесса с образованием костных эрозий, деформаций суставов или вовлечением внутренних органов в течение первого года болезни. При быстро прогрессирующем течении деформация пораженных суставов заметно увеличивается, более 3 новых суставов вовлекаются в процесс, рентгенологическая стадия увеличивается на две ступени, функция суставов ухудшается на 50%. Течение без заметного прогрессирования сопровождается слабо выраженным полиартритом с незначительной, но стойкой деформацией мелких суставов кистей. Заболевание заметно не прогрессирует в течение нескольких лет. Деформация суставов незначительна. Лабораторные признаки активности слабо выражены. Однако у ряда пациентов течение ревматоидного артрита может переходить из одного описанного варианта в другой.

Степени активности ревматоидного артрита

I степень (минимальная активность). Небольшие боли в суставах, непродолжительная скованность по утрам (до 30 минут), незначительные экссудативные явления в суставах, температура кожи над суставами нормальная или несколько повышена. СОЭ повышена до 20 мм/ч, количество лейкоцитов в крови нормальное, уровень альфа-2-глобулинов повышен до 12%, СРП+, показатели фибриногена, сиаловых кислот несколько повышены.

II степень (средняя активность). Боли в суставах не только при движениях, но и в покое, скованность продолжается до полудня, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах, умеренные стабильные экссудативные явления. Гипертермия кожи над суставами умеренная. Поражение внутренних органов выражено нечетко, температура тела субфебрильная. СОЭ повышена - от 25 до 40 мм/ч, количество лейкоцитов в крови 8-10×10 9 /л, содержание альфа 2-глобулинов увеличено до 15%. СРП ++, заметно повышены уровни сиаловых кислот, фибриногена.

III степень (высокая активность). Сильные боли в покое, выраженные экссудативные явления в суставах (значительная припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи), скованность в течение всего дня, выраженное ограничение подвижности.
Признаки активного воспалительного процесса во внутреннихорганах (плеврит, перикардит, кардит, нефрит и др.), температура тела высокая. СОЭ превышает 40 мм/ч, количество лейкоцитов в крови 15-20×10 9 /л, агглобулинов больше 15%, СРП+++, резко увеличено содержание фибриногена, сиаловых кислот.

Функциональные нарушения (ФН) опорно-двигательного аппарата

ФН I - незначительное ограничение движений в суставах, ощущение небольшой скованности по утрам; профессиональная пригодность обычно сохранена, но несколько ограничена (противопоказана тяжелая работа).

ФН II - ограничение движений в суставах, стойкие контрактуры, затрудняется самообслуживание, профессиональная пригодность обычно потеряна.

ФН III - тугоподвижность либо полное отсутствие движений в суставах, потеряна способность самообслуживания, больной нуждается в постоянном уходе.

Диагностические критерии

В настоящее время рекомендуется пользоваться диагностическими критериями, предложенными американской ревматологической ассоциацией (АРА) в 1987 г.

Диагностические критерии ревматоидного артрита (АРА, 1987)

Классификационные критерии ревматоидного артрита

Примечание - * указанные симптомы (критерии) должны сохраняться на протяжении более чем 6-ти недель.

Фактически набор критериев представляет собой описание картины классического РА. Это привело к достаточно высокой специфичности каждого из критериев, но снизило их ценность для ранней диагностики.

В настоящее время считается хорошо доказанным, что классификационные критерии АCR 1987 г. являются недостаточно эффективными для диагностики РА в первые месяцы после появления симптоматики (Harrison B.J. 1998). В частности, эти критерии совершенно не учитывают гетерогенность клинической картины и непригодны для применения у пациентов с НДА. В критериях АCR 1987 г. значительный удельный вес (2 критерия из 7) имеют редко встречающиеся на ранней стадии болезни симптомы ревматоидные узелки и типичные рентгенологические изменения суставов. Кроме этого, в условиях вариабельности клинических проявлений раннего РА при обследовании пациентов особую роль играет иммунологическая диагностика.

Именно наличие аутоантител, таких как RF-фактор, демонстрирует принадлежность РА к аутоиммунным заболеваниям. Внедрение в клиническую практику определения антител к цитруллинированным пептидам, в частности антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), стало существенным шагом вперед в ранней диагностике РА. Наличие АЦЦП имеет важнейшее значение в плане прогноза развития РА у пациентов. Так, по данным НИИР РАМН (Каратеев Д.Е. Лучихина Е.Л. 2010) среди позитивных по RF-факторупациентов через 12 мес РА развился в 56% случаев, среди RF-фактор-негативных пациентов - у 44%, различия недостоверны (р=0,105), в то время как среди позитивных по АЦЦП лиц через 12 мес РА развился у 70%, а среди негативных по АЦЦП у 30%, различия высоко достоверны (р0,001). Эти наблюдения подчеркивают принципиальное значение детектирования сывороточного АЦЦП в диагностике РА, особенно на ранней стадии его развития.

Наблюдения когорт пациентов с ранним артритом показали, что для значительной части пациентов с подозрением на РА диагностика представляет собой процесс, в котором раннее установление диагноза в значительной степени совпадает с определением прогноза. В целом существующие сейчас представления о развитии РА могут быть сведены к нескольким основным принципам (Каратеев Д.Е. Лучихина Е.Л. 2010):

У всех пациентов существует в начале заболевания период (ранняя стадия), когда клиническая картина сформирована не полностью и нозологическая принадлежностьсомнительна, т. е. все либо подавляющее большинствобольных проходят стадию НДА.

Нозологическая принадлежность и тяжесть течения заболевания определяются в течение ранней стадииболезни под воздействием генетических, иммунологических и внешнесредовых факторов, поэтому данный периодхарактеризуется потенциальной обратимостью (склонностью к спонтанной ремиссии) и возможностью наиболееэффективного воздействия патогенетической терапии наотдаленный исход.

По истечении ранней стадии формируется типичная картина быстро или медленно прогрессирующего хронического воспалительного заболевания (обычно РА), которое в дальнейшем развивается по известным закономерностям, характерным для данной патологии.

РА - чрезвычайно гетерогенное по клиническойкартине и скорости прогрессирования заболевание, поэтому целесообразно выделение следующих важнейших его признаков:

  • персистирующий артрит;
  • ассоциация с RF-фактором и АЦЦП;
  • тенденция к деструкции суставов (сужение суставной щели, эрозии).

Практический смысл ранней диагностики РА состоит в обосновании раннего назначения базисных противовоспалительных препаратов (заболевание-модифицирующих антиревматических средств).

Эти принципы были положены в основу новых (2010) классификационных критериев РА (Aletaha D. 2010). Новые критерии существенно отличаются от предыдущих (1987) по целому ряду принципиальных моментов. Во-первых, впервые критерии РА создавались путем тесного сотрудничества двух крупнейших ревматологических ассоциаций мира Американской коллегии ревматологов ACR и Европейской антиревматической лиги (EuropeanLeagueAgainst Rheumatism, EULAR), что нашло отражение в названии этих критериев: 2010 American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism Rheumatoid arthrit is classification criteria. Во-вторых, критерии создавались не путем сравнительного анализа клинических характеристик больных с достоверным диагнозом РА и пациентов, достоверно не имеющих данной патологии, а путем сочетания экспертной оценки и статистического анализа. И, наконец, главное, что новые критерии разрабатывались с прицелом на раннюю диагностику. Важной особенностью новых критериев является отсутствие ограничений по длительности симптоматики. Теоретически при наличии соответствующих изменений диагноз может быть установлен уже в первые часы от начала болезни, что в принципе дает возможность лечить артрит как неотложное состояние.

Для того чтобы поставить диагноз РА по новым критериям, врач должен выполнить три условия:

  • необходимо найти у пациента хотя бы один припухший сустав;
  • следует исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов. Требуется дифференциальная диагностика с различными заболеваниями, такими как СКВ, псориатический артрит, подагра, в случае неясностей рекомендуется консультация ревматолога;
  • нужно набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента (Таблица 8) (Каратеев Д.Е. ).

Таблица 8. Классификационные критерии ревматоидного артрита 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria, разработанные ACR и EULAR (2010 г.) (адаптировано из (Каратеев Д.Е. ))

Основное место среди предлагаемых критериев ACR/EULAR занимает характеристика суставного статуса. Она основана на определении числа воспаленных суставов. При этом, в отличие от классификационных критериев ACR 1987 г. в качестве признаков, позволяющих зафиксировать наличие синовита, учитывается не только припухлость сустава, но и его болезненность при объективном исследовании. Оценка статуса больного в рамках новых критериев основана на выделении 4 категорий суставов (Таблица 9).

Таблица 9. Категории суставов, используемые в рамках классификационных критериев ревматоидного артрита 2010 AmericanCollegeofRheumatology/EuropeanLeagueAgainstRheumatismRheumatoidarthritisclassificationcriteria, разработанные ACR и EULAR (2010 г.) (адаптировано из (Каратеев Д.Е. ))

не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, I запястно-пястных суставов и I плюснефаланговых суставов

плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные

пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, IIV плюснефаланговые,

межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястное суставы

суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и др.)

Примечание - * - изменения перечисленных суставов не принимаются во внимание, т.к. они характерны для остеоартроза; ** - перечисленные суставы могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и др.).

Как проводится диагностика ревматоидного артрита?

В диагностике заболевания и назначении корректного лечения с учетом всех противопоказаний и возможных осложнений анализы при ревматоидном артрите играют огромную роль. Диагностика ревматоидного артрита затруднена тем фактором, что ранние признаки данной патологии имеют неспецифичный характер. Часто от начала развития заболевания до установления диагноза ревматоидный артрит проходит не менее 9 месяцев. Типичные клинические проявления данной патологии проявляются через 1-2 года от запуска патологического процесса в суставах.

Ревматоидный артрит приводит к воспалению в суставах и окружающих их тканях

При подозрении на артрит проводится общий и биохимический анализ крови, в результатах которого отмечаются:

  • повышение СОЭ;
  • анемия;
  • высокий уровень содержания в крови С-реактивного белка.

В пользу ревматоидного артрита свидетельствует и анализ суставной жидкости, в котором отмечается мутность, вязкость, большое количество нейтрофилов и лейкоцитов. Общий анализ мочи отличается повышенным содержанием белка.

Перед назначением лечения обязательно выполнение анализа на определение уровня мочевины и креатинина сыворотки крови для объективной оценки функций почек.

На чем основывается постановка диагноза

Диагностические критерии от Американской ассоциации ревматологов (1987):

  1. Утренняя скованность суставов продолжительностью более 1 часа. Ощущение скованности в мышцах, окружающих сустав, тугоподвижность в суставном сочленении.
  2. Артрит суставов (более 3 групп). Характерно наличие не только костных изменений, но и выпота в суставную полость, отек окружающих сустав тканей. Часто поражаются локтевые, коленные, проксимально расположенные межфаланговые, лучезапятные, пястно-фаланговые и плюснефаланговые суставы.
  3. Полиартрит суставов кистей. Поражение пястно-фаланговых, лучезапястных и проксимальных межфаланговых суставов.
  4. Симметричность поражения суставов. Поражаются суставы одной группы на обеих сторонах.
  5. Ревматоидные узелки. Наличие на разгибательных поверхностях конечностей или в околосуставной области подкожных образований над костными выступами.
  6. Положительная проба (анализ крови) на ревматоидный фактор.
  7. Патологические нарушения на рентгенограмме. Это могут быть костные эрозии или остеопороз с околосуставной локализацией.

При болях в суставах необходимо обратится к врачу для постановки диагноза и назначения лечения

Диагноз подтверждается в случае наличия минимум 4 признаков из выше перечисленных. Симптомы, для подтверждения диагноза, должны проявляться не менее 6 недель и определяться при физикальном обследовании.

Ревматоидный фактор и его значение

Данный показатель представляет собой анализ крови на определение антитела к фрагменту иммуноглобулина G. Современные методы часто выявляют ревматоидный фактор класса иммуноглобулина класса М. Ревматоидный фактор как анализ, способствующий правильной и быстрой диагностике заболевания, может выявляться у абсолютно здоровых людей (до5%), после 65 лет – у 20-30%. Ревматоидный фактор может иметь повышенные значения и свидетельствовать о воспалительных процессах в организме при других заболеваниях, среди которых синдром Шегрена, цирроз и гепатит, эндокардит, сифилис и другие.

Определение ревматоидного фактора в крови и его выявление не могут являться основанием для обоснования диагноза ревматоидный артрит. Диагноз ставится на основе сопоставления клинических проявлений заболевания и лабораторных данных (анализ мочи, крови и т.д.). В случае обнаружения высокого титра показателя ревматоидного фактора, заболевание развивается быстрее и тяжелее, в сочетании с внесуставными симптомами и склонное к прогрессированию.

  • АЦЦП или антитела к циклическому цитрулинированному пептиду

Данный показатель считается в современных медицинских представлениях наиболее диагностически достоверным маркером, подтверждающим диагноз ревматоидный артрит. Еще одним важным моментом является тот факт, что антитела к циклическому цитруллинированому пептиду определяются в 70% случаев серонегативных по ревматоидному артриту. Сегодня все более популярным является определение уровня антител к модифицированному цитруллинированому виментину (anti-MCV или АМЦВ).

При заболевании довольно часто наблюдаются анемические изменения (нормоцитарная, нормохромная форма), которая развивается на фоне угнетения эритропоэза. При этом характерным является то, что уровень содержания железа в костях повышен. Количество лейкоцитов при диагнозе артрите чаще всего не изменяется или наблюдаются небольшие отклонения от нормы (лейкопения или лейкоцитоз). Также в некоторых случаях имеет место эозинофилия.

  • Патологические изменения в синовиальной жидкости

Данные, полученные в результате анализа, еще раз свидетельствуют о воспалительном характере процесса. Диагностика выявляет, что суставная жидкость отличается мутностью и вязкостью. В ней нормальное либо незначительное снижение глюкозы и полноценное повышение белка крови.

Если заболевание прогрессирует, это четко можно проследить на рентгеновских снимках

На начальных стадиях развития ревматоидного артрита рентгенографическое исследование оказывается малоинформативным. На ранних стадиях выявляется лишь только выпотной экссудат в полость сустава и отек мягких тканей, окружающих сустав. Рентгенологическая картина, в случае прогрессирования заболевания, становится более выраженной и яркой, характерны локальность и симметричность поражения суставов.

После нескольких недель от начала проявления первых симптомов ревматоидного артрита возможно развитие околосуставного остеопороза, после нескольких месяцев – костные эрозии. Основной целью проведения рентгенологического исследования диагностика ставит оценку степени разрушения хрящевой пластины или выявление костных эрозий, на основании которых и назначается наиболее адекватное и корректное медикаментозное или хирургическое лечение.

Для уточнения ранних признаков повреждения костей, подтверждающих диагноз ревматоидный артрит, используют:

  1. сцинтиграфию костной ткани с дифосфонатом,
  2. МРТ.

Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита проводится на основании оценивания клинических, лабораторных и инструментальных данных, а также исключении других возможных причин поражения суставов. Уже выявленная любая патология суставов не исключает диагноза ревматоидного артрита. Это связано с тем, что возможно сочетание различных патологий суставов у одного человека.

Понравилась статтья? Поделись с друзьями!

Источники: http://www.eurolab.ua/encyclopedia/295/1337/?page=5, http://spinet.ru/book/sustav/klassifikacionnye_kriterii_revmatoidnogo.php, http://artrit-artroz.com/vidy/diagnostika-revmatoidnogo-artrita.html






Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением

Сумма цифр: код подтверждения