Ситуационная задача. Больная 24 лет находится на стационарном лечении с диагнозом: «Ревматоидный артрит

Больная 24 лет находится на стационарном лечении с диагнозом: «Ревматоидный артрит. Получает гормональную терапию, на фоне #945;-ой стала отмечать повышение аппетита, округление лица, прибавку массы тела, #8593;АД, отёки нижних конечностей, иногда ощущение тяжести или боли в эпигастральной области.

1) Препарат какой группы получала больная? - ГКС

2) Какова причина #8593;АД и отеков.

Глюкокортикоиды обладают минералокортикоидной активностью: задерживают в орг-ме ионы натрия (#8593; их реабсорбция в почечных канальцах) и #8593; секрецию ионов калия. В связи с задержкой ионов натрия #8593; объём плазмы, гидрофильность тканей, #8593; АД. АД за счет #8593; [C] циркулирующих катехоламинов и восстановления чувствительности к ним АR, а также вазоконстрикции.

Выпишите рецепт на предполагаемый препарат и укажите его механизм действия.

Rp: Tab. Prednisoloni 0.005 N. 50 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp: Ung. Prednisoloni 0,5% - 10,0 D. S. Наружно.

ГКС индуцируют синтез липокортина, который подавляет акт-ть фосфолипазы А2. Подавление гидролиза фосфолипазой А2 мембранных фосфолипидов поврежденных тканей препятствует обр-ю арахидоновой кислоты. При нар-и обр-я арахидоновой кислоты выключается ее дальнейший метаболизм как по циклооксигеназному пути — с выключением синтеза простагландинов, так и по липоксигеназному пути с выключением синтеза лейкотриенов. Этот эффект развивается наиболее быстро, при этом преим подавляется развитие внешних признаков (симптомов) воспалительной реакции (боль, #8593; t, отек и покраснение тканей в области воспаления). Противовоспалительное действие ГКС потенцируется их способностью тормозить экспрессию гена циклооксигеназы 2го типа, что также приводит к #8595; синтеза простагландинов в очаге воспаления, в том числе провоспалительных простагландинов Е2 и 12.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 22

Ревматоидный артрит - Учебное пособие (Симонова О.В.)

Ситуационные задачи

Больная 42 лет, домохозяйка, 3 месяца назад после ОРЗ отметила появление умеренной болезненности и припухлости II и III пястнофаланговых суставов, II, III, IV проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, лучезапястных суставов, утренней скованности в течение 6 часов. Суставной синдром сопровождался общей слабостью, повышением температуры тела до 37,3°С.

При осмотре кожные покровы физиологической окраски, чистые. Пальпируются подмышечные лимфатические узлы размером с горошину, плотные, безболезненные. АД=120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=76 в минуту. Дыхание везикулярное. Отмечается дефигурация за счет экссудативно-пролиферативных явлений, болезненность вышеперечисленных суставов. Активные и пассивные движения в них ограничены и болезненны.

При обследовании: эритроциты=3,5х10/л, гемоглобин=110 г/л, лейкоциты=9х10/л, СОЭ=30 мм/час, СРБ=21 мг/мл. РФ=64 ЕД/мл. ЦИК=78 ед.опт.пл. На рентгенограмме суставов кистей обнаружен околосуставной остеопороз, сужение суставной щели проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.

Выделите синдромы, определите ведущий.

Сформулируйте клинический диагноз.

Составьте план обследования.

Больная В. 34 года, инвалид II группы. Заболела 5 лет назад, когда после переохлаждения появились боли и припухлость в мелких суставах кистей и стоп, лучезапястных и коленных, утренняя скованность в суставах в течение всего дня, повышение температуры тела до 37,8-38°С. Был назначен преднизолон в дозе 25 мг/сутки с последующим переходом на поддерживающую суточную дозу 10 мг. Последнее ухудшение состояния возникло при попытке уменьшения дозы преднизолона до 5 мг в связи с появлением артериальной гипертензии. Больная отмечала скованность суставов в течение всего дня, боли стали беспокоить даже в покое.

Объективно: повышенного питания с отложением жировой клетчатки преимущественно в области живота и грудной клетки, лунообразное, багрово-цианотичное лицо, гипертрихоз. Дефигурация и деформация проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов кистей, движения в них резко ограничены, выраженная атрофия мышц. Отмечается ульнарная девиация кисти. АД=160/100 мм.рт.ст.

Ан.крови: СОЭ=45 мм/час, лейкоциты=12х10/л. РФ=128 ЕД/мл. Рентгенограмма кистей: околосуставной остеопороз, значительное разрушение хрящей и костной ткани II, III, IV проксимальных межфаланговых суставов. Суставные щели пястно-фаланговых суставов II, III пальцев резко сужены, множественные узуры, ульнарная девиация.

Выделите синдромы, определите ведущий.

Сформулируйте клинический диагноз.

Составьте план обследования.

Алгоритм решения и эталоны ответов к обучающим картам-задачам:

Сочетание боли в суставах, припухлости, скованности и ограничения функции свидетельствует о суставном синдроме. Лимфаденопатию, субфебрилитет, анемию следует отнести к синдрому системных проявлений. Повышение СОЭ до 30 мм/час, СРБ до 21 мг/мл, ЦИК до 78 ед.опт.пл. РФ до 64 ЕД/мл указывает на синдром иммунного воспаления.

Ведущим является суставной синдром. Характер, суточный ритм, интенсивность, темп развития болевого синдрома, разлитая припухлость в области сустава, дефигурация за счет экссудативно-пролиферативных явлений, ограничение активных движений – говорит о суставном синдроме по типу артрита (воспалительном типе поражения суставов). Особенности суставного синдрома свидетельствуют в пользу ревматоидного артрита: артрит, полиартрит, поражение мелких суставов кистей и стоп, стойкое, симметричное, прогрессирующее, сопровождающееся системными проявлениями (лимфаденопатия, субфебрилитет, анемия).

Из 7 диагностических критериев АРА, применяемых для постановки диагноза ревматоидного артрита, присутствуют 6. Причем клинические критерии существуют более 6 недель. Таким образом, диагноз ревматоидного артрита согласно диагностическим критериям АРА можно считать достоверным.

Поражение более 3-х суставных зон говорит в пользу полиартрита.

Повышенный уровень РФ указывает на серопозитивный вариант ревматоидного артрита.

Наличие артритов вышеперечисленных суставов, длительность утренней скованности в течение 6 часов, субфебрилитет, повышение СОЭ до 30 мм/час, СРБ=21 мг/мл, ЦИК=78 ед.опт.пл. РФ до 64 ЕД/мл свидетельствует о II степени активности заболевания.

Анализ рентгенограммы кистей: околосуставной остеопороз, сужение суставной щели проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов соответствует II стадии по Штейнброкеру.

Ограничение выполнения жизненно-важных манипуляций говорит в пользу ФН II.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит с системными проявлениями (лимфаденопатия, субфебрилитет, анемия), серопозитивный, активность II степени. II стадия. ФН II.

Программа обследования пациента должна включать: 1) исследования, направленные на уточнение активности заболевания и поиск возможных внесуставных проявлений болезни; 2) оценку функции органов и систем организма для исключения противопоказаний к назначению базисной терапии; 3) исключение других причин анемии.

базисную терапию: лефлюномид 100 мг/сутки 3 дня, затем 20 мг/сутки под контролем общего анализа крови с тромбоцитами, билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, креатинина, общего анализа мочи не реже 1 раза в 2 недели;

симптоматическую терапию: диклофенак натрия 100 мг/сутки;

Синдромы: 1) суставной (по типу артрита) - ведущий; 2) системных проявлений (амиатрофии, субфебрилитет); 3) иммунного воспаления (СОЭ=45 мм/час; РФ=128 ЕД/мл); 4) Иценко-Кушинга (больная повышенного питания с отложением жировой клетчатки преимущественно в области живота и грудной клетки, лунообразное, багрово-цианотичное лицо, гипертрихоз).

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит с системными проявлениями (амиатрофия, субфебрилитет), серопозитивный, активность III степени. III стадия. ФН II. Стероидозависимость.

Программа обследования: 1) уточнение активности (СРБ, белковые фракции, ЦИК, иммуноглобулины); 2) исключение внесуставных проявлений заболевания (общий анализ крови с тромбоцитами, общий анализ мочи, креатинин, ЭКГ, ДЭХОКГ, рентгенография грудной клетки, консультация невропатолога); 3) исключение побочных действий преднизолона (денситометрия, сахар крови, мониторинг АД, ФГДС, консультация окулиста); 4) оценку функции органов и систем организма для исключения противопоказаний к назначению базисной терапии.

Лечение: 1) метотрексат 10 мг/ неделю в/м под контролем общего анализа крови с тромбоцитами, билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, креатинина, общего анализа мочи не реже 1 раза в 2 недели;

2) Преднизолон 30 мг/сутки (3-2-1), после купирования активности с постепенным снижением дозы до поддерживающей (10 мг/ сутки); 3) ЛФК.

Содержание

Ответ на ситуационную задачу №1

  1. Ревматоидный артрит, суставная форма, серопозитивный, АКТ II, стадия II.
  2. Утренняя скованность более часа, поражение 3 и более суставов, поражение кистей, симметричность поражения, ревматоидный фактор в сыворотке крови, рентгенологические признаки.
  3. Латекс-тест определяет ревматоидный фактор. Ревматоидный фактор – это антитела класса Ig M к Fc- фрагменту Ig G. Диагностический титр – 1:32 и выше.
  4. Быстро прогрессирующее и медленно прогрессирующее течение ревматоидного артрита.
  5. Подбор нестероидного противовоспалительного препарата, назначение базисной терапии (метотрексат, препараты золота, купренил), в/суставное введение кортикостероидов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

Больная Д. 55 лет поступила в клинику с жалобами на боль в коленных и тазобедренных суставах, припухлость этих суставов, ограничение движений в них, снижение мышечной силы в ногах. Отмечает хруст в суставах и боли по вечерам в пораженных суставах. Заболевание началось 5 лет назад, появились боли в правом тазобедренном суставе, через год присоединились боли в других суставах.

При осмотре: дефигурация коленных суставов, ограничение подвижности в пораженных суставах, гипотрофия мышц.

Пульс ритмичный, 84 ударов в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено.

Анализ крови: эритроциты – 4,0×10 12 /л, лейкоциты - 9×10 9 /л, тромбоциты 180×10 9 /л, общий белок - 75 г/л, СОЭ - 10 мм/ч, СРП – (+++), #945;1 – глобулины 12%, серомукоиды – 0,60 ед.

Re-графия тазобедренных и коленных суставов: признаки околосуставного остеопороза, субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели, множественные остеофиты.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

3. Назовите заболевания, с которыми надо дифференцировать данную патологию?

4. Ваша врачебная тактика.

Ответ на ситуационную задачу №2

  1. Деформирующий остеоартроз коленных и тазобедренных суставов, первичный, медленно прогрессирующий, Re-стадия II-III, нарушение функции суставов II.
  2. Диагностические критерии: боли в суставах возникающие после нагрузки, деформация суставов, рентгенографические- признаки околосуставного остеопороза, субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели, множественные остеофиты.
  3. Ревматоидный полиартрит, подагра, ревматизм.
  4. Нестероидные противовоспалительные препараты, хондропротекторы, массаж, лечебная физкультура.

Источники: http://studopedia.ru/9_56845_situatsionnaya-zadacha.html, http://uchebnik-online.net/book/552-revmatoidnyj-artrit-uchebnoe-posobie-simonova-ov/32-situacionnye-zadachi.html, http://lektsii.org/1-66661.html






Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением