РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ


Это системное заболевание соединительной ткани, возникающее преимущественно в четвертом десятилетии жизни; у женщин оно наблюдается в 3 раза чаще. Заболевание может иметь острое начало и носить семейный характер. В 70 % случаев у больных находят ревматоидный фактор (]^М). Классическая совокупность симметричной артропатии включает поражение межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапяст-ных, коленных и голеностопных суставов. В процесс могут вовлекаться любые из этих сочленений (за исключением дистальных межфаланговых). Особую важность для анестезиолога представляет поражение шейного отдела позвоночника. Расхлябанность атлантоаксиального связочного аппарата с эрозией зуба второго шейного позвонка может сопровождаться нестабильностью положения шеи и привести к сдавле-нию шейного отдела спинного мозга. Подвывих атлантоаксиального сочленения может развиться при сгибании шеи. В 25 % случаев ревматоидный артрит поражает шейный отдел позвоночника, но только в 7 % случаев он проявляется клинически. Изредка поражаются связки гортани, что приводит к охриплости и может вызвать обструкцию дыхательных путей. Поражение височно-нижнечелюстных суставов ограничивает степень раскрытия рта.
Системные проявления
Дыхание. В легких можно обнаружить диффузную инфильтрацию с элементами фиброза или ревматоидными узелками, а в плевральной полости — выпот. Встречается синдром Каплана — ревматоидный пневмокониоз.
Гематология. Наблюдается нормохромная нормоцитарная анемия, а также анемия вследствие хронической кровопотери (антипростенои-ды). Встречается синдром Фелти с гиперспле- низмом.
Сердечно-сосудистая система. Характерны бессимптомно протекающие перикардиты и внезапно возникающая тампонада сердца. Наблюдаются васкулиты в различных формах: синдром Рейнольдса, инфаркты ногтевого ложа, поражение сосудов головы, коронарной и мезентериаль- ной систем.
Неврология. Наблюдаются периферическая невропатия, обширное поражение двигательных нервов и туннельный синдром запястья.
Почки. Возможен амилоидоз, в отдельных случаях приводящий к почечной недостаточности.
Зрение. Встречаются синдром Шегрена, воспаление склеры и увеиты.
Золото: нефротический синдром и угнетение костного мозга.
Пеницилламин: нефропатия.
Имминосипиессия.
/.

Антипростеноиды: эрозии слизистой оболочки желудка и кровотечения.
Влияние лекарственных препаратов
Проблемы
Поражение шейных отделов, потенциальная нестабильность атлантоаксиального сочленения.
Системные проявления ревматоидного артрита.
Ортопедическая хирургия суставов и связок.
Лекарственные препараты, применяемые для лечения ревматоидного артрита.
Анестезиологическое обеспечение
Оценка и
премедикация
Обязательно тщательное полное обследование с исключением вышеперечисленных осложнений. В зависимости от клинических проявлений назначаются соответствующие исследования. Их минимум: ОЛК, определение мочевины и электролитов, рентгенография
грудной клетки и шейного отдела позвоночника. Следует заблаговременно оценить степень подвижности шеи и откоытия ста.
Проведение
В зависимости от вида оперативного вмешательства и тяжести системного поражения должен быть выбран соответствующий мониторинг. Необходимо заранее подготовиться к предполагаемым трудностям при интубации. У пациентов с поражением шейного отдела позвоночника непосредственно перед индукцией оценивается подвижность шеи, после чего надевается анестезии защитный шейный корсет. Может быть использована реги-онарная анестезия, однако
необходимо учитывать свойственные этому заболеванию анатомические деформации, усложняющие ее выполнение. Особое внимание уделяется операционному положению больного во избежание сдавлений, в частности больных суставов.
Послеоперационный период
Нередко требуются длительный интенсивный уход и профилактика образования пролежней. Для купирования послеоперационных болей может быть использована регионарная аналгезия.
Дополнительная литература
Crosby ЕЛ. Lui A. The adult cervical spine: implications for airway management.— Canadian Journal of Anaesthesia, 1990; 37: 77-93.Eiselle J.H. Connective tissues diseases.— In: Katz J. Benumof J.L. Kadis L.B. eds. Anesthesia and Uncommon Diseases, 3rd Edn.— Philadelphia: WB Saunders, 1990: 645-667.
Смежные темы
Трудная интубация (с. 282). Операционное положение больного (с. 369).

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

— системное воспалительное заболевание соединительной ткани неизвестной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом, характеризующееся прогрессирующим эрозивно-деструктивным полиартритом.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

В клинической картине ревматоидного артрита превалирует поражение суставов, для которого характерны:

1)боль в суставах — стойкая, упорная, усиливающаяся при активных движениях;

2)ограничение объема движений в суставах, обусловленное в начальном, периоде болью, а затем развитием контрактур и анкилозов;

Наряду с поражением суставов в патологический процесс могут вовлекаться другие органы и системы. Характерным является атрофия мышц вблизи пораженных суставов Сосудистая патология проявляется ревматоидными васкулитами с наличием у некоторых больных признаков синдрома Рейно. На коже больных ревматоидным артритом могут наблюдаться кольцевидная и узловатая эритема, а также ревматоидные узелки

Поражение внутренних органов отмечается относительно редко. Патология органов дыхания может проявляться в виде пневмоний, адгезивных и экссидативных плевритов, фиброза легких. При поражении сердца более характерной является дистрофия миокарда. Реже развиваются мио-эндо- и перикардит, коронарит. Патология пищеварительного тракта может быть представлена нарушением моторики пищевода (гипокинезия), наличием желудочно-пищеводного рефлюкса, явлениями гастрита, иногда — эзофагоспазмом.

Почечная патология при ревматоидном артрите занимает особое место, так как является одним из главных факторов, определяющих тяжесть течения заболевания и прогноз. Выделяют четыре основные гриппы патологии почек. 1) амилоидоз почек, 2) хронический гломерулонефрит, 3) сосочковыи некроз и пиелонефрит, 4) незначительно выраженное поражение почек со скудным мочевым синдромом. Признаком поражения нервной системы при ревматоидном артрите является развитие мононевритов. Возможны также менингиты.

Рабочая классификация ревматоидного аргрита приведена в табл 7.

Таблица 7 Рабочая классификация ревматоидного артрита

Для постановки диагноза используют диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации, к которым относятся

1) утренняя скованность, 2) боль при движении или пальпации по крайней мере в одном суставе; 3) отечность периартикулярных мягких тканей или наличие выпота в полости сустава, но не костная деформация, 4) припухание другого сустава; 5) симметричность припухших суставов, 6) наличие подкожных узелков в области естественных костных утолщении, разгибательных поверхностей конечностей или периартикуляоно; 7) рентгенологические изменения, характерные для ревматоидного артрита, 8) наличие ревматоидного фактора, 9) рыхлый муциновый сгусток при исследовании синовиальной жидкости; 10) характерные гистологические изменения синовиальной оболочки с наличием по крайней мере трех из следующих пяти признаков: значительная гипертрофия ворсин, пролиферация кроющих клеток, часто палисадорасположенных вокруг отложений фибрина, значительная лимфо-идная инфильтрация с формированием ревматоидных узелков, отложения фибрина- на поверхности или в глубине ткани, участки некроза, 11) характерные гистологические изменения подкожных узелков образования гранулем с центрально расположенным некрозом, окруженным частоколом макрофагов и лимфоид-ными клетками

При наличии семи критериев ревматоидный артрит считается классическим, пяти — определенным, трех — вероятным

Примеры формулировки диагноза

1 Ревматоидный артрит, полиартрит с экссудативно-пролиферативными изменениями в суставах, серопо зитивный Медленно прогрессирующее течение, II степень активности Рентгенологическая стадия — II Нарушение функции суставов II степени

2 Ревматоидный артрит с поражением сердца (полиартрит с пролиферативными изменениями в суставах, дистрофия миокарда), серонегативный.

Медленно прогрессирующее течение Активность П степени, IV стадия. Нарушение функции суставов II—III степени.

Ревматические болезни. Общая характеристика

Ревматические болезни (системные заболевания соединительной ткани) представляют собой группу заболеваний, характеризующихся поражением соединительной ткани в связи с нарушением иммунного гомеостаза организма (болезни соединительной ткани с иммунными нарушениями). Впервые эта группа заболеваний была выделена П.Клемперером в 1941 г. на основании изучения ревматизма и системной красной волчанки и названа коллагеновыми болезнями, так как основные изменения были представлены фибриноидными изменениями коллагеновых волокон, в последующих исследованиях было показано, что в этой группе заболеваний страдает вся соединительная ткань с парапластической субстанцией и клеточными элементами, сосудами и нервными волокнами. Начиная с 1964 г. в результате изучения этой группы болезней стали широко использоваться методы иммуноморфлогии. Было обнаружено, что для этих заболеваний характерно иммунное воспаление, развивающееся в связи с нарушенным гомеостазом. Большая заслуга в разработке этой проблемы принадлежит академикам А.И.Нестерову, Е.М.Тарееву А.И.Струкову, которым была присуждена Ленинская премия. В настоящее время к группе ревматических заболеваний относят ревматизм, ревматоидный артрит, системную красную волчанку, болезнь бехтерева, системную склеродермию, узелковый периартерит, дематомиозит.

Международная классификация ревматических болезней без должных оснований значительно расширяет эту группу заболеваний, в Литературе в последнее время довольно часто используется термин диффузные болезни соединительной ткани (ДБСТ), который включает системную красную волчанку, системную склеродермию, дерматомиозит.

Ревматические заболевания имеют ряд общих признаков:

- наличие хронической очаговой инфекции;

- выраженные нарушения иммунологического гомеостаза;

- хроническое волнообразное течение;

- системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани.

Наличие хронической очаговой инфекции. Известно, что В-гемолитический стрептококк группы А является причиной возникновения ревматизма. Диплострептококк и микоплазма рассматриваются как причина ревматоидного артрита. Вирусы кори краснухи паротита, реовирусы, парагриппа, Эпштеина -Барра HRS могут быть причинами возникновения различных ревматических заболеваний: системной красной волчанки, системной склеродермии, ревматойдного артрита, дерматомиозита болезни Бехтерева. Большая роль в изучении значения вирусов при ревматических болезнях принадлежит акад. РАМН В. А. Насоновой.

Для возникновения заболеваний необходимы условия реализации инфекции. Такими условиями являются: наследственная предрасположенность (присутствие, например, определенных антигенов гистосовместимости), наследственная слабость лизосомных мембран (инфекция, ультрафиолетовое облучение провоцируют возникновение системной красной волчанки, ревматоидного артрита), наследственная аномалия коллагена в волокнах соединительной ткани (встречается при ревматоидном артрите), сходство антигенов микроорганизмов с антигенами тканей человека В-гемолитический стрептококк группы А имеет перекрестно реагирующие антигены с антигенами миоцитов сердца - один из механизмов ревматизма, теория А. Каплана. Выраженное нарушение иммунологического гомеостаза. Эти нарушения представлены реакциями гиперчувствительности. При всех ревматических заболеваниях ярко выражены реакции гиперчувствительности немедленного типа. Характерно, что гетерологичные антигены (В-гемолитический стрептококк, вирусы) образуют с антителами токсичный иммунный комплекс, определяемый при ревматизме и системной красной волчанке. Аутологичные антигены образуют с аутоантителами такие же иммунные комплексы, повреждающие различные ткани и стенки сосудов при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, системной склеродермии, дерматомиозите, болезни Бехтерева, возможно, при узелковом периартериите. Из этого следует, что процессы аутоиммунизации при ревматических заболеваниях являются ведущим звеном патогенеза.

Реакция гиперчувствительности замедленного типа чаще представлена клеточным цитолизом, который может быть очаговым (формирование гранулем) или диффузным. Этот вид реакции гиперчувствительности особенно характерен для системной склеродермии, ревматоидного артрита, дерматомиозита, возможен при ревматизме, системной красной волчанке.

Генерализованный васкулит. Реакция гиперчувствительности немедленного типа реализуется в микроциркуляторном русле (капилляр, венула, артериола). В результате возникают деструкция (фибриноидный некроз), плазморрагия, тромбоз, пролиферация эндотелия и перителия. Морфологически выявляют деструктивно-пролиферативные тромбоваскулиты, которые могут быть эндо-, мезо-, пери- и панваскулитами. Реакция гиперчувствительности замедленного типа представлена в этом случае пролиферативным компонентом. Генерализованные васкулиты характерны для всех ревматических болезней. Деструктивные васкулиты чаще встречаются при системной красной волчанке, ревматизме, обострении ревматоидного артрита; пролиферативные более характерны для системной склеродермии, болезни Бехтерева, дерматомиозита. Следствием генерализованного васкулита являются плазморрагия, выход иммунных комплексов в ткань, появление в ней клеток макрофагального типа и Т-лимфоцитов.

Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани. Складывается из 4 фаз:

- фибриноидных изменений (проявление реакции гиперчувствительности немедленного типа);

- воспалительных клеточных реакций (выражение реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типов); - склероза.

Перечисленные изменения характерны для всех ревматических заболеваний. Глубина дезорганизации соединительной ткани и преимущественный характер поражения того или иного органа определяют особенности клинических проявлений и морфологии ревматических заболеваний (еще один групповой признак ревматических заболеваний).

Хроническое и волнообразное течение (чередование обострений и ремиссий). Весьма типично для ревматических заболеваний.

Висцеральные поражения. Данные поражения определяют лицо того или иного ревматического заболевания. Так, при ревматизме страдает преимущественно сердце; при ревматоидном артрите — суставы; при системной склеродермии — различные участки локализации кожи, почки; при болезни Бехтерева — суставы позвоночника; при системной красной волчанке — почки, сердце и другие органы; при дерматомиозите — мышцы, кожа; при узелковом периартериите — сосуды, почки. Однако по-лиорганность поражения характерна для всех ревматических болезней.

Патогенез ревматических болезней. Обусловлен возникающими иммунопатологическими реакциями в органах и тканях. Очаг хронической инфекции вызывает напряжение и извращение иммунной реакции организма, в результате чего возникает аутоиммунизация, образуются токсичные иммунные комплексы и иммунокомпетентные клетки, повреждающие микро-циркуляторное русло тех или иных органов или тканей. Вследствие этого развертывается системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, являющаяся основным морфологическим проявлением ревматических заболеваний.

Меню

Источники: http://bib.social/anesteziologiya-reanimatologiya_1078/revmatoidnyiy-artrit-84578.html, http://xn--80ahc0abogjs.com/vnutrennie-bolezni_718/revmatoidnyiy-artrit9509.html, http://biofile.ru/bio/10942.html






Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением