Алгоритмы диагностики и лечения хронического гепатита C

Авторы: ПолунинаТ.Е. д.м.н. Маев И.В.. профессор, д.м.н. Полунина Е.В, МГМСУ,РГМУ, Москва

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения 3 % населения земного шара − это 170 миллионов человек заражены вирусом гепатита С (HCV) [9]. Распространенность гепатита C изменяется в зависимости от континента. Самая высокая распространенность инфекции HCV в Египте. Это было связано с широко распространенной парентеральной антишистосомальной терапией, которая проводилась с 1961 г. по 1986 г. [6]. В России заболеваемость HCV в 1999 г. составляла 19,3 человека на 100000 населения [1].

Сноска 1. Согласно ВОЗ 3 % населения земного шара заражены вирусом гепатита С.

Генотип 1 и 2 вирусного гепатита С встречается на всех континентах земного шара. Генотип 2 чаше встречается в Японии и Европе. Генотип 3 распространен в Юго-Восточной Азии. Генотип 4 чаще встречается на Среднем Востоке и в Северной и Центральной Африке. Генотипы 5 и 6 встречаются в Южной Африке и в Юго-Восточной Азии [ 13, 18].

В табл. 1 представлены известные способы передачи вируса гепатита С.

Парентеральный способ передача гепатита C происходит в большинстве случаев. До 1992 г. HCV заражалось около 90 % пациентов, которым переливалась кровь от инфицированного гепатитом донора. Внутривенное введение наркотиков остается главным способом распространения вируса HCV.

Сноска 2. Внутривенное введение наркотиков остается главным способом распространения вируса HCV.

В 80 % случаев наркоманы инфицировались в течение первого года их привычки принимать наркотики. Татуировки, сделанные нестерилизованным инструментом, также могут привести к заражению гепатитом С. Примерно от 2 % до 10 % пациентов приобретают инфекцию при ранении инфицированным инструментом во время оказания медицинской помощи больным HCV. Передача вируса HCV половым путем происходит намного реже, чем вируса гепатита В (HBV) или ВИЧ. Перинатальный способ заражения вирусом HCV происходит приблизительно в 5 % случаев, что является более низким, по сравнению с HBV или ВИЧ инфекций. Инфицирование младенцев, рожденных от матерей с ВИЧ-коинфекцией, возможно в случаях большого количества вируса HCV в крови матери. Передача вируса при кормлении грудью не была зарегистрирована. Людям с факторами риска HCV инфекции необходимо предлагать исследования на инфекцию HCV, даже если уровни ферментов печени у них нормальные. Спорадическая инфекция, в которой пациенты имеют инфекцию HCV без опознаваемых факторов риска, происходит приблизительно в 10 % случаев [21, 23, 25].

Однако внутривенные инъекции лекарственных средств остаются главным риском заражения гепатитом С.

Рис. 1. Эволюция вируса гепатита С. Адаптировано из [25].

У 75% пациентов, инфицированных HCV инфекцией, развивается хронический гепатит С (см. рис. 1). От 20% до 40% пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС) страдают циррозом печени. У них возникает гепатоцеллюлярная карцинома в 1%- 4% случаев в год. У пациентов с циррозом печени также возникают осложнения портальной гипертензии, в виде асцита, гиперспленизма и внутреннего кровотечения [11, 14, 22, 25].

Сноска 3. У 75% пациентов, инфицированныхHCVинфекцией, развивается хронический гепатит С.

Вирус гепатита С

Вирус гепатита C единственный вирус рода Hepadnovirus в семействе Flaviviridae, имеющий в своем составе цепочку рибонуклеиновой кислоты (РНК). Он был выявлен в 1990 как возбудитель для посттрансфузионного не-А, не-В гепатита.

По внешним параметрам - это обычный мелкий сферический вирус, имеющий оболочку. HCV имеет очень маленький геном, в нем всего 1 ген, в котором зашифрована структура 9 белков. Эти белки участвуют в проникновении вируса в клетку, в создании и сборке вирусных частиц и в переключении на себя некоторых функций клетки.

Геном вируса гепатита С представлен 1 нитью рибонуклеиновой кислоты (РНК), которая заключена в капсулу (капсид), а образующий ее белок − нуклеокапсидным белком. Этот белок играет очень важную функцию в сборке вируса, регуляции синтеза вирусной РНК, а, главное, он может нарушать иммунный ответ инфицированного человека. Капсид с РНК, в свою очередь, заключен в оболочку из липидов (жироподобных веществ) и белков, которые образуют комплекс, главными функциями которого являются обеспечение связывания вируса с клеткой и проникновения в нее. Вирус, попав в кровь, разносится по всему организму. В печени он присоединяется к поверхностным структурам гепатоцита и проникает в него. Жизнедеятельность гепатоцита нарушается, основные структуры клетки теперь работают на вирус, синтезируя вирусные белки и РНК. Новые собранные вирусные частицы выходят из клетки и начинают заражать здоровые гепатоциты. Длительное присутствие вируса в печени приводит к гибели ее клеток и даже к их перерождению в злокачественные (раковые) клетки. Схематично жизненный цикл вируса гепатита С представлен на рис. 2.

Рис.2. Жизненный цикл вируса гепатита С.

В сыворотке крови больного и вирусоносителя концентрация ВГС, как правило, не превышает 104 в мл. что значительно меньше соответствующих показателей при гепатите В (107 -1010 в мл) и определяет более высокую инфицирующую дозу ВГС по сравнению с вирусом гепатита В (ВГВ). Идентифицировано 6 генотипов вируса. В Российской Федерации чаще всего выявляют генотипы 1b и 3a этого вируса.

Большое значение в снижении распространения инфекции за прошедшее десятилетие обусловлено повышением безопасности при гемотрансфузиях и уточнением потенциальных факторов риска, преобладающих в передаче HCV-инфекции. Отмечена тенденция к уменьшению количества посттрансфузионных гепатитов и увеличения количества случаев, связанных использованием инъекций лекарственных средств.

Последние статьи

Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов

В настоящее время для классификации хронических гепатитов не рекомендуется использовать термины #171;персистирующий#187; и #171;активный#187; как не отражающие про­гноз заболевания.

Хронические гепатиты — распространенные заболевания, характе­ризующиеся прогредиентным течением, приводящие к длительной потере трудоспособности, инвалидности, а также к летальным исходам.

Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов

Одной из особенностей парентеральных ВГ (В, С, D, а также недавно открытого ВГС [57]) является формирование хронических форм заболева­ния. К клиническим симптомам хронического ВГ относят­ся слабость, быстрая утомляемость, потеря трудоспособ­ности, головная боль, нарушение сна, анорексия, тош­нота, боли в правом подреберье.

Хронические гепатиты

Гепатоме­галия хотя и регистри­руется среди большинст­ва больных хроническим ВГ, однако редко бывает выраженной: как прави­ло, +1-2 см. Желтуха появляется только в поздние сроки заболева­ния.

При хроническом ВГВ в сыворотке крови выявля­ются HBsAg, анти-НВс.

Определение актив­ности хронического ВГ чрезвычайно важно как для прогноза заболевания, так и для планирования этиотропной терапии. Оценка степени активности хрони­ческого гепатита и выраженности фиброза возможна только при морфологической верификации.

Хронические заболевания печени: диагностика и лечение

ИГА от 1 до 3 баллов характерен для минимального хронического гепатита, ИГА 4—8 баллов — для легкого хронического гепатита, ИГА 9—12 баллов означает уме­ренный гепатит, а 13—18 баллов — тяжелый. Таким образом, при постановке диагноза хроничес­кого гепатита следует учитывать этиологию, активность и стадию (выраженность фиброза).

Диагностированный хронический ВГ, а также продол­жающаяся репликация вируса, как правило, являются показанием к лечению интерфероном. Показания к назначению парентерального интерфе­рона больным хроническим ВГС — клинико-биохимически и морфологически доказанный хронический гепа­тит, повторное обнаружение анти-ВГС.

Наиболее просматриваемые статьи:

При хронических ВГ предпочтение отдается пролон­гированным схемам.

Прогноз и профилактика хронического вирусного гепатита

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Стала очевидной несостоятельность существующих морфологических подходов оценки хронических гепатитов, некорректность клиникоморфологических сопоставлений.

Руководствуясь особенностями этиологии, в новой классификации хронического гепатита выделяют 4 вида: вирусный, а/тоиммунный, лекарственный и криптогенный. Следует отметить, что среди этиологических видов хронического гепатита отсутствуют, причем без должных обоснований, и другие его виды, в частности алкогольный, наследственный и смешанный.

Причина одна #8212; огромная социальная значимость этих видов хронического гепатита.

Процедуры и операции для: Хронический вирусный гепатит

При анализе патогенеза гепатитов В и С важно учитывать, что #171;мишени#187; гуморального (специфического и неспецифического), как и клеточного, иммунного ответа при HBV- и HCV-инфекции различны. Иногда встречаются мультилобулярные некрозы, захватывающие несколько долей, которые определяют высокую степень активности хронического гепатита.

На Всемирных гастроэнтерологических конгрессах, Европейских гастроэнтерологических неделях констатировалось, что традиционная морфологическая классификация хронических гепатитов устарела.

Профессор Э.П. Яковенко, профессор П.Я. Григорьев РГМУ Проблема хронических поражений печени является одной из основных и сложных в гастроэнтерологии. Хронические гепатиты включают широкий спектр нозологически самостоятельных диффузных воспалительных заболеваний печени различной этиологии.

Клинические особенности хронических гепатитов зависимости от степени активности

В ряде случаев этиология заболевания остается неизвестной (например, аутоиммунный гепатит) или с использованием современных методов не удается уточнить причины их развития. Наличие репликативной активности вируса определяет прогрессирование и тяжелый прогноз болезни, а также показания к лечению противовирусными препаратами.

Степень активности гепатита зависит как от выраженности воспалительной инфильтрации, так и от объема некротических изменений паренхимы.

Выделяют 4 степени активности хронического гепатита: минимальную, низкую (мягкую или слабовыраженную), умеренно выраженную и высокую. Они используются как с диагностической целью, так и при контроле за эффективностью лечения острых и хронических заболеваний печени.

Всем больным хроническими гепатитами, независимо от этиологии и степени активности предписывается базисная терапия. Расшифровка деталей этиологических и патогенетических механизмов хронических заболеваний печени явилась основой для разработки новых препаратов и схем их терапии.

В лечении вирусных гепатитов широкое распространение получили синтетические аналоги нуклеозидов, оказывающие противовирусный и иммунномодулирующий эффект.

2. Выбор препаратов, доз и продолжительности лечения. 3. Оценка эффективности в процессе и после окончания лечения. 4. Выяснение причин неудачи проводимого лечения.

Это произошло и с группой хронического гепатита. Трактовку же сущности процесса при хроническом гепатите можно принять полностью. Несколько слов о рекомендуемых экспертами дефинициях хронического гепатита. В терапии хронического вирусного гепатита В наряду с альфаинтерфероном используется также ламивудин.

Смотри также

Гепатит - диагностика и лечение

Лечение вирусного гепатита

Лечение вирусного гепатита

Протекание острых гепатитов А и В обычно происходит без особого противовирусного лечения, завершается ремиссией. Хотя и они должны быть под контролем врача. Случаются и тяжелые формы гепатитов, они более опасны.

Лечение хронических стадий гепатитов В и С дает хорошие результаты, но полностью избавиться от вируса невозможно. Гепатит С лучше поддается лечению, при комбинированных схемах эффективность лечения достигается 80%. К тому же, методы лечения постоянно совершенствуются, так как появляются современные лекарства.

Конечно, хронические гепатиты В, С требуют особого внимания со стороны врача, только так лечение будет наиболее эффективным и пациент попадет в те 80 %.

Кто способен вылечить гепатит?

Вирусные гепатиты могут лечить инфекционисты, гастроэнтерологи или гепатологи. Инфекционисты диагностируют и лечат острые гепатиты, поскольку методы лечения у них общепринятые при инфекциях, а это инфекционные заболевания.

А вот с хроническими гепатитами лучше обращаться к гепатологу, так как на первом плане - это состояние печени и не допущение необратимых последствий.

Гепатологи - специально подготовленные врачи, которые совершенно знают диагностику и лечение на счет заболеваний печени. Они имеют наибольший багаж сведений, опыта в распознании протекающих процессов как в здоровой, так и в больной печени. Врач-гепатолог наиболее правильно подберет безопасный метод лечения для каждого пациента индивидуально.

Лечение гепатита современными методами

Острые гепатиты нет необходимости лечить противовирусными.

Хронические гепатиты В, С, на сегодняшний день, лечат комбинированной противовирусной терапией, она включает аналоги нуклеозидов, интерфероны. С помощью такой комбинации удается препятствовать размножению вирусов и защитить печень от повреждения. Таких результатов можно добиться только с помощью комбинации, так как в отдельности препараты не дадут максимальной эффективности.

Какие препараты широкоиспользуемые в лечении?

Самых действенных препаратов для лечения хронических гепатитов очень мало - нуклеозиды (4 аналога) и интерферон (несколько разновидностей).

Сейчас выпускают разнообразные противовирусные разных производителей. Большинство из них - иностранного производства, а это значит, что цена на них не маленькая.

Как начать лечение гепатита?

Прежде всего нужно пойти к врачу и оценить в каком состоянии печень и как протекает инфекция. После необходимых обследований врач назначит препараты, подходящие именно Вам, и определит, как долго нужно лечиться.

Конечно, лечение хронического гепатита может затянуться на несколько месяцев, поэтому необходимы будут частые визиты на прием и регулярные сдачи анализов. Но потраченное время на лечение зря не пройдет.

Источники: http://www.remedium.ru/doctor/infectious/detail.php?ID=30757SHOWALL_1=1, http://resteqio.ru/diagnostika-i-lechenie-khronicheskikh-vi/, http://cure-hepatitis.org/ru/hepatitis_treatment.html






Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением