Диагностика вирусного гепатита В

Для диагностики HBV используют серологические маркеры инфекции. Самым ранним маркером, который появляется еще в инкубационном периоде, до повышения уровня печеночных ферментов, является
HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В или австралийский антиген) - основной информационный маркер HBV. При острой инфекции HBsAg обнаруживается в крови в продолжение 5-6 месяцев, после чего его концентрация снижается, что говорит о стадии разрешения. Если же HBsAg обнаруживается более 6 месяцев от первых проявлений болезни, то высока вероятность перехода гепатита В в хроническую форму. Наличие HBsAg говорит о присутствии HBV в организме человека, однако, в силу ряда причин, отрицательный тест не позволяет со 100%-й вероятностью говорить об отсутствии вируса в крови, поэтому доноров крови проверяют также на наличие анти-НВс.
Анти-НВс (HBсoreAb, antiHBcore) - суммарные антитела (иммуноглобулины класса М и G) к HBcAg, которые является своеобразным маркером памяти HBV. Определяются после появления HBsAg и HBeAg, и обнаруживается в крови длительное время после разрешения болезни.
Иммуноглобулины класса М к HBсoreAg (анти-НВс IgM, antiHBcore-IgM антитела класса М к ядерному антигену) обнаруживаются в острой фазе, еще до пика повышения АЛТ и клинических проявлений болезни и являются маркером активного процесса в печени. Эти антитела, как правило, циркулируют в крови в течение 6–12 месяцев, и исчезает после выздоровления. При хроническом течении болезни эти маркеры выявляют в фазе обострения.
Иммуноглобулины класса G к HBсoreAg (анти-НВс IgG, antiHBcore-IgG) появляются почти одновременно с antiHBcore IgМ и выявляются длительное время после перенесенного гепатита В (часто - пожизненно), указывая на перенесенную инфекцию.
HBeAg (ядерный е-антиген HBV) указывает на активное размножение вируса и является маркером инфекционности. При остром процессе выявляется уже в инкубационный период и при появлении первых симптомов гепатита В. Если HBeAg в острой фазе обнаруживаются более одного месяца, то велика вероятность перехода заболевания в хроническую форму. Выявление этого маркера всегда свидетельствует об активной репликации вируса и высокой инфекционности крови больного. При благополучном исходе болезни, HBeAg исчезает. Ему на смену приходят
анти-НВе (антитела к е-антигену, HBeAb, anti-HBе). Этот процесс называется сероконверсией HBeAg и является хорошим предиктором к благоприятному исходу. В начале сероконверсии оба маркера могут обнаруживаться одновременно. После перенесенного гепатита В антитела к е-антигену могут выявляться от нескольких месяцев до трех-пяти лет. Наличие анти-НВе совместно с HBV DNA в высокой концентрации (более 100000 копий в мл) говорит о мутации гена в ДНК вируса (мутантный штамм).
анти-HBs (HBsАb, anti-HBs) - протективные антитела к поверхностному антигену. Приходят на смену HBsAg и указывают на выздоровление и образование иммунитета к вирусу. Эти антитела могут появиться через длительное время (три-четыре месяца) после исчезновения HBsАg, называемое периодом серологического окна. В некоторых случаях при хронической инфекции анти-HBs и HBsАg обнаруживаются одновременно. Протективные свойства анти-HBs означают иммунитет к HBV и используются при проведении вакцинации от гепатита В. Достаточной концентрацией протективных антител считается уровень 10 МЕ/мл.

Рис .2 Динамика серологических маркеров при остром гепатите В

Таблица 1 Интерпретация маркеров острого гепатита В

Гастроэнтерология

Хронический вирусный гепатит В

Хронический вирусный гепатит В развивается в исходе острого вирусного гепатита В, хронизация которого чаще составляет около 10%, при этом латентные и легкие формы последнего значительно чаще приобретают хронические формы.

Вирус гепатита В (ВГВ) не оказывает цитопатогенного эффекта на гепатоциты, а их повреждение (некрозы) связано с иммунопатологическими реакциями, возникающими в ответ на вирусные антигены и аутоантигены. Основной мишенью иммунной агрессии являются HBcAg. НВеАс, а также печеночные аутоантигены, к которым направлена цитотоксичность Т-лимфоцитов и антителозависимая клеточная цитотоксичность больного. В фазу репликации ВГВ происходит экспрессия трех (HBsAg, HBcAg, HBcAg),a в фазу интеграции одного антигена (НBsAg). Этим объясняется то, что иммунная агрессия при репликации вируса более активная, чем в фазу интеграции. Резкое усиление иммунного ответа на реплицирующийся вирус приводит не только к массивным повреждениям паренхимы печени, но и к мутации генома вируса. При репликации мутантного вируса отмечается низкая продукция HBeAg, и последний остается в гепатоците, а в крови циркулируют анти-НВс одновременно с ДНК HBV и анти-НВс класса IgM. Репликация вируса возможна и вне печени: мононуклеарные клетки, половые железы, щитовидная железа, слюнные железы. Эти органы, так же как и печень, становятся мишенями иммунологической агрессии.

С репликативной фазой развития хронической вирусной инфекции связаны активность и прогрессировать патологического процесса в печени, особенно при инфицировании мутантными штаммами вируса.

При переходе вируса в интегративную фазу развития активность воспалительного процесса купируется, а в ряде случаев формируется «здоровое» HBsAg-носительство, при котором отсутствуют клеточная инфильтрация и некрозы в печени.

Клиника хронического вирусного гепатита В, ассоциированная с репликативной фазой развития вируса (HBeAg+), характеризуется астеновегетативным синдромом (слабость, утомляемость, нервозность и др.), похуданием, транзиторной желтухой, геморрагиями, болями в правом подреберье, диспепсическими расстройствами (вздутие живота, флатуленция, неустойчивый стул и др.). Выраженность симптомов изменяется в зависимости от активности процесса. У части больных с низкой активностью процесса заболевание может протекать бессимптомно. Из объективных симптомов - гепатомегалия.

Появление «сосудистых звездочек», «печеночных» ладоней, спленомегалии, кожного зуда, транзиторного асцита свидетельствует, как правило, о трансформации в цирроз печени. У небольшого количества больных хронический вирусный гепатит В обнаруживаются внепеченочные системные проявления (артрит, васкулит, нефрит. «сухой синдром» и др.).

При морфологическом исследовании печени выявляются чаше «ступенчатые» и значительно реже «мостовидные» некрозы паренхимы, лимфоидно-гистиоцитарная инфильтграция долек и портальных трактов. У части больных отмечаются повышение СОЭ и лимфопения. Закономерно увеличение уровня сывороточных аминотрансфераз (до 2-5 норм и более, пропорционально активности воспаления). При высокой активности возможна высокая гипербилирубинемия, гипоальбумин- и гипопротромбинемия, гипохолестсринемия, увеличение щелочной фосфатазы (не более двух норм) и g-глобулинов. В сыворотке крови обнаруживаются маркеры фазы репликации вируса (HBeAg, анти-НВс IgM, ДНК, HBV или анти-НВс, ДНК НBV при инфицировании дикими и мутантными вирусами соответственно).

Хронический вирусный гепатит В, ассоциированный с интегративной фазой развития вируса (HBeAg-), обычно протекает бессимптомно, лишь у части могут быть легкие проявления астенического, диспепсического и болевого синдромов. Определяется гепатомегалия и крайне редко незначительная спленомегалия.

При морфологическом исследовании печени обнаруживаются отек и лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация портальных трактов, внутридольковый и портальный фиброз с отсутствием некрозов гепатоцитов. Обычно лабораторные показатели в пределах нормы. В сыворотке крови обнаруживаются маркеры вируса в фазе интеграции (HBsAg, анти-НВе, анти-НВс IgG, ДНК. НВV(-)). Течение заболевания характеризуется отсутствием заметного прогрессирования, но при реактивации вирусной инфекции и при суперинфекции вирусом гепатита D возможно наступление активности и прогресспрование заболевания в цирроз печени.

Кроме того, длительное носительство НBsAg может предрасполагать к развитию гепатоцеллюлярной карциномы, особенно если заболевание началось в детстве, или при развитии цирроза печени.

Течение и прогноз хронического вирусного гепатита В определяются продолжительностью репликативной фазы вируса и степенью активности патологического процесса в печени.

Если репликация вируса гепатита В прекращается до развития цирроза печени, - прогноз заболевания более благоприятный, чем при сформировавшемся к этому времени цирроза печени.

Биология и медицина

Хронический гепатит B: общие сведения

Риск перехода гепатита В в хроническую форму зависит от возраста. У новорожденных острый гепатит В обычно протекает бессимптомно, но в 90% случаев переходит в хронический; у молодых людей с нормальным иммунитетом, как правило, наблюдается развернутая клиническая картина острого гепатита. но хронический гепатит развивается только у 1% больных. Большинство взрослых с хроническим гепатитом В никогда не болели острым гепатитом.

Активность хронического гепатита В (см. Хронический гепатит: новая классификация ) варьирует от высокой до носительства, при котором вообще не обнаруживают изменений в печени. Прогноз зависит от выраженности морфологических изменений: в одном исследовании пятилетняя выживаемость при хроническом персистирующем гепатите составила 97%, при хроническом активном гепатите - 86%, а при хроническом активном гепатите с переходом в постнекротический цирроз печени - 55%. Однако были опубликованы результаты наблюдения за больными хроническим персистирующим гепатитом в течение 1-13 лет, которые показали, что более чем в 25% случаев гепатит у этих больных прогрессирует и развивается цирроз ; следовательно, хронический персистирующий гепатит не столь безобиден, как полагали раньше.

Не исключено, что скорость репликации вируса имеет еще большее прогностическое значение, чем гистологическая картина. На основании этого критерия выделяют две стадии хронического гепатита В (см. Острый вирусный гепатит ). В репликативной стадии в крови обнаруживают маркеры репликации вируса ( HBeAg и вирусную ДНК), а в гепатоцитах - HBcAg. активность гепатита умеренная или высокая, больной очень заразен; в ядрах гепатоцитов содержится вирусная ДНК в виде эписом. В латентной, или интегративной, стадии в крови не удается выявить HBeAg. но появляются антитела к нему; вирусную ДНК можно обнаружить только с помощью ПЦР или других методов амплификации нуклеиновых кислот; активность гепатита минимальна, в гепатоцитах отсутствует HBcAg. а вирусная ДНК встраивается в геном хозяина; больной практически не заразен. Стадия вирусной инфекции (см. Хронический гепатит: новая классификация ) не всегда соответствует гистологической активности. Вероятность спонтанного перехода из репликативной стадии в интегративную составляет 10-15% в год; обратный переход наблюдается реже. Смена стадий инфекции сопровождается кратковременным повышением активности аминотрансфераз. Существует мутантная форма вируса, при заражении которой HBeAg не определяется даже в репликативной стадии.

Хронический гепатит В, особенно при заражении в грудном и раннем детском возрасте, является фактором риска печеночноклеточного рака.

Патогенез хронического гепатита В описан в гл. Острый вирусный гепатит .

Проявления хронического гепатита В разнообразны. Болезнь может протекать бессимптомно или, наоборот, тяжело; иногда больные даже умирают от печеночной недостаточности. Начало болезни в большинстве случаев постепенное, за исключением небольшого числа больных, у которых хронический гепатит развивается как исход острого гепатита. Часто наблюдается утомляемость. а в тяжелых и далеко зашедших случаях - стойкая или рецидивирующая желтуха. Периодические спонтанные обострения, клиническая картина которых (усиление желтухи. недомогание. отсутствие аппетита. утомляемость ) напоминает острый гепатит, а в крови часто появляются маркеры репликации вируса, могут приводить к прогрессированию процесса или развитию печеночной недостаточности на фоне цирроза печени. На терминальной стадии развиваются цирроз печени и его осложнения: асцит. гиперспленизм. кровотечения из варикозных вен пищевода. отеки. печеночная энцефалопатия. нарушения свертывания крови. Иногда больной обращается к врачу только при появлении этих осложнений. Внепеченочные проявления заболевания обусловлены иммунокомплексными реакциями. Так же как и в преджелтушном периоде острого гепатита, часто наблюдаются артралгия или артрит. реже - лейкокластический васкулит ( пальпируемая пурпура ), гломерулонефрит и узелковый периартериит. Данные биохимического исследования крови не позволяют судить об активности гепатита. Активность аминотрансфераз повышается умеренно. но может колебаться в пределах от 100 до 1000 МЕ/л. Как и при остром гепатите, преимущественно повышается активность АлАТ. а при развитии цирроза печени. наоборот, активность АсАТ. Активность ЩФ в норме или слегка повышена. В тяжелых случаях наблюдается умеренная гипербилирубинемия. до 3-10 мг% (50-170 мкмоль/л). Для тяжелых и далеко зашедших случаев характерны гипоальбуминемия и удлинение ПВ. Гиперглобулинемии и аутоантител, как правило, не бывает, что отличает это заболевание от хронического аутоиммунного гепатита.

Ссылки:

Содержание

Случайный рисунок

Источники: http://www.hv-info.ru/gepatit-v/diagnostika-virusnogo-gepatita-v.html, http://gastroweb.ru/Pechen/B_hronicheskij_virusnyj_gegatit.html, http://medbiol.ru/medbiol/har3/003c7c05.htm






Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением